个体服务计划对农村社区精神分裂症患者康复的影响

袁勤，陆红英，陶丽，朱雪梅，陈丽

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个体服务计划对农村社区精神分裂症患者康复的影响

袁勤，陆红英，陶丽，朱雪梅，陈丽

目的：探讨个体服务计划(ISP)社区康复管理模式对农村精神分裂症患者康复的影响。 方法：按随机数字表法将2个乡镇110例精神分裂症患者分为研究组和对照组各55例,并分别实施ISP社区康复管理模式或现行的社区管理模式6个月。患者入组时、入组后3及6个月给予自知力与治疗态度问卷(ITAQ)、服药依从性量表评定；比较1年后两组的复发率。 结果：干预前两组患者ITAQ总分、治疗依从性比较差异均无统计学意义；干预后3及6个月时两组ITAQ总分较基线显著提高(P均<0.01)；且研究组ITAQ评分及服药依从性明显高于对照组(P均<0.01)；随访1年研究组复发率(24.53%)显著低于对照组(43.14%)(P<0.05)。 结论：ISP社区康复管理模式对改善农村精神分裂症患者的自知力、提高治疗依从性、降低复发率有一定的作用。

精神分裂症； 个体服务计划； 社区康复管理模式

精神分裂症病程迁延、复发率及致残率高，5年复发率高达80%[1]；而服药依从性差是精神分裂症复发再入院的主要影响因素之一[2]。现行的社区为基础的康复模式对精神疾病患者的康复具有保障作用[3]。 个体服务计划[4](ISP)社区康复管理模式是对精神病患者个体康复服务计划通过专业康复服务团队与患者和家属的密切配合按照程序实施全程个体服务模式。经本院伦理委员会审核批准，本研究通过专业康复服务团队与农村精神分裂症患者和家属的密切配合实施全程ISP社区康复管理的对照观察，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 采用随机抽样方法抽取2013～2014年在我院住院治疗、出院时临床疗效达显进以上的农村精神分裂症患者(属于2个乡镇)110例。入组标准：①符合《国际疾病分类》第10版精神分裂症的诊断标准；②病程<5年；③病情稳定，阳性与阴性症状量表(PANSS)总分≤60分；④无严重慢性躯体疾病，认知功能正常；⑤性别不限，年龄18～60岁；⑥家属及患者均同意参加本研究。采用随机数字法将入组者分为两组。研究组：男25例，女28例；平均年龄(41.5±11.9)岁；婚姻状况：未婚15例，已婚30例，其他8例；文化程度：≤小学40例，中学8例，≥大专5例；PANSS总分(56.72±8.80)。对照组：男23例，女28例；平均年龄(38.5±11.5)岁；婚姻状况：未婚14例、已婚26例、其他11例；文化程度：≤小学37例，中学10例，≥大专4例；PANSS总分(53.88±11.56)。两组性别(χ2=0.04)、年龄(t=0.25)、婚姻状况(χ2=0.76)、文化程度(χ2=0.42)、PANSS总分(U=-0.18)比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究对患者药物治疗无限制。

1.2 方法

1.2.1 随访方法 对照组按常规由社区精神病防治兼职医生每月1次进行治疗和随访，共1年；随访内容主要为饮食、睡眠、服药依从性等。

1.2.2 ISP社区康复管理模式 对研究组实施为期6个月的ISP社区康复管理模式；由精神科医生和护士、残联社工(村医或社区医生)、职业康复治疗师、临床心理专家、阳光心园志愿者、患者亲属各1名组成的7人ISP社区康复管理团队；ISP分7步实施；①评估观察：全面评估，发掘患者潜能，充分利用现有资源；②明确问题：找出问题，由易到难提出解决的对策；③确定目标：先设立总目标，再分步按阶段达成康复目标；④成功指标：指标可考评，一项问题解决后再设立新的康复目标；⑤达标策略：制定的ISP是患者愿意接受和采纳的；⑥ 设定责任：康复管理分工明确，设定后不要轻易破坏；⑦考评进度：先考评完成情况，肯定成绩，以适当物质奖励让患者在恢复职业生产劳动中体现自身价值。从4个层面实施干预，①生理康复:患者入组开始予以药物治疗的自我处置、症状自我监控两种技能的程式训练，提供用药电话提醒或短信服务等；这一工作贯穿于整个护理过程，由精神科护士完成。②心理康复:由残联建立心理康复活动中心，以及提供心理辅导热线服务，患者定期去心理康复中心接受心理咨询专家的指导。③职业康复和社会康复:主要借助由残联建立的阳光心园这一平台进行康复辅导以及给予相关健康指南和康复技能辅导，开展人际交往技能训练，专家名医讲座等。干预模式：前3个月，研究人员每2周入户随访指导1次，记录患者存在的问题及采取的措施；评价患者的疗效；评估患者现状，随时接听患者咨询电话，对现存的社会、心理问题及时给予解答。从第4个月开始，每周1次电话随访，每月1次家访，了解患者情况。每月1次召开多功能团队讨论会，讨论疑难问题。对没有完成目标的患者，询问原因后检查制定的计划和措施是否合理；或者合作团队中谁没有尽职尽责；最后调整目标，保证能够完成；之后针对新问题制定新的计划。上述每一步都由精神科护士负责，参与成员是根据患者存在的主要的问题不同而由不同的的团队成员参与实施。

1.2.3 评估方法 分别于入组时、干预3及6个月时进行评定。①自知力与治疗态度问卷(ITAQ)[5]：半定式问卷，共11个问题，包括对疾病的认识和对治疗的态度。问题由评定医师提出，由患者回答和解释问题，医师根据患者的回答酌情给予3级(0～2)评分：2：全部自知力，1：部分自知力，0：无自知力。分数越高，自知力越充分。②服药依从性量表[6]:分为完全依从(住院期间主动按医嘱服药，出院后长期按医嘱服药，定期复诊)、部分依从(住院期间被动按医嘱服药，出院后不能完全按医嘱服药，有时需要旁人督促,尚能定期复诊)、不依从(住院期间常常拒绝服药，出院后擅自停药或换药，不能定期复诊)。1年时统计复发率；复发界定：随访期间患者阳性或阴症状重现或明显加重,严重影响其社会功能或需要接受住院治疗者定为复发。

2 结果

2.1 两组随访结果 干预6个月时因病情变化/再次入院研究组脱落率(3.64%，2例)与对照组(7.27%，4例)比较差异无统计学意义。随访1年时，研究组复发13例(24.53%)，其中5例(9.43%)再住院；对照组复发22例(43.14%)，其中13例(25.49%)再住院；研究组复发率及再住院率明显低于对照组(χ2=4.68，χ2=4.03，P均<0.05)。

2.2 两组ITAQ评分比较 干预后两组ITAQ总分均较入组时显著提高(P均<0.01)；研究组在干预后3及6个月时ITAQ总分显著高于对照组(P均<0.01)。见表1。

2.3 两组服药依从性比较 干预后3及6个月时研究组服药依从性显著好于对照组(P均<0.01)。见表2。

表1 两组干预前后ITAQ总分比较

表2 两组服药依从性比较(例数)

3 讨论

ISP社区康复管理模式通过建立“医护-患者、家属”的直接联系和长期随访跟踪服务机制，全面及时地了解患者的疾病进展信息，提供持续性的治疗与护理康复、改善精神分裂症患者精神症状，提高精神分裂症患者治疗依从性，降低复发率。本研究通过对研究组患者6个月的ISP社区康复管理模式的实施，研究组的自知力与治疗态度和治疗依从性均显著好于对照组，复发率及再住院率明显低于对照组；表明ISP社区康复管理模式能提高农村精神分裂症患者的治疗依从性，降低复发率。有报道[7]显示，经济收入低、疾病知识缺乏、药物不良反应明显、家庭支持差是影响依从性的主要因素。其中,除了经济收入低，医务工作者无能为力之外，疾病知识缺乏、药物不良反应明显、家庭支持差等方面均可以通过对患者和家属进行护理健康教育的方式进行改善。不同的护理干预能提高患者的自知力和治疗态度，降低复发率[8]。个案管理有利于控制患者精神症状，提高患者对自身疾病的认识[9]。本研究对象为农村精神分裂症患者，疾病知识缺乏、家庭支持差是影响患者治疗依从性的主要原因。ISP社康管理模式通过精神科护士实施定期的健康教育，社区医生对患者及家属开展“药物自我管理”、“症状自我控制”、“回归社会技能”的康复训练、以及医务人员讲授、患者间角色扮演、自我病情分析、共同分享等多种方式，帮助患者以及家属逐渐认识疾病，认识坚持服药对控制病情的重要性，同时使患者获得了更多来自家庭和社会的关心和支持。本研究提示，患者ITAQ评分随着入组时间延长而上升，提示患者的自知力有一定程度地恢复，治疗态度在发生积极的变化。

服药依从性、社会支持、负性生活事件是精神分裂症复发再入院的主要影响因素[2]。ISP管理模式能够提高精神障碍患者服药依从性,降低复发率[10]，ISP社康管理模式通过对患者精神症状、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位评估，确定存在的问题，制定医疗和生活职业康复计划，采取病情监测、药物治疗、疾病和治疗相关知识的教育、对患者及家属进行集体和个别心理辅导、协调解决患者在医疗及生活保障方面遇到的困难等相关策略，提高药物维持治疗的依从性，从而改善患者的精神症状，降低复发率。同时精神分裂症患者自知力和治疗态度的改善有助于提高患者的服药依从性，从而降低疾病复发率。本研究结果显示，研究组的服药依从性高于对照组，而疾病复发率低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.01)，支持以上观点。

精神分裂症患者的治疗及康复是一个长期过程，在这个过程中，患者迫切需要得到医疗、生活技能、心理辅导、教育、就业、经济保障等多方面的支持及帮助。ISP社康管理模式强调“以患者为中心”的护理理念，注重给患者提供无缝隙的服务，与患者共同协商治疗方案的选择，平时电话随访和社区干预等，为精神患者提供以医疗保健为主的综合服务。本研究显示，对患者实施ISP社康管理模式，使精神分裂症患者在社区得到科学的管理，有助于提高患者的自知力和治疗态度，从而提高患者的服药依从性，降低复发率，是一种较为经济的管理模式。

[1]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009:512-517.

[2]吴洪军,张伟娟,徐丽萍,等.精神分裂症复发再入院影响因素及管理治疗研究[J].中国康复理论与实践,2014,24(4):378-381.

[3]龚艳,金春莲,章小庆,等.延续护理小组管理的实践与成效[J].中华护理杂志,2013,48(1):50-51.

[4]蔡晖,田润玲.社区实施慢性精神分裂症患者个体服务计划的效果[J].宁夏医学杂志,2010,32(4):372-374.

[5]张敬悬,李星宝,翁正,等.自知力与治疗态度问卷的临床试用[J].山东精神医学,2005，18 (4):10-13.

[6]王丽莉．健康教育对精神分裂症患者服药依从性的影响[J].中国医药指南，2013，11( 24):168-169．

[7]李红,裘珊珊,钟进.精神分裂症患者药物治疗健康教育的效果观察[J].护士进修杂志,2010,25(13):1169-1171.

[8]季显琼,陈月新,叶敏捷,等.家属健康教育对精神分裂症患者自知力和生活质量的影响[J].医学与社会,2010,23(5):89-90.

[9]徐燕,李瑾.个案管理对精神疾病免费服药患者康复的作用[J].齐鲁护理杂志,2013,19(14):108-109.

[10]崔虹,何夏君,丁寒琴,等.个案管理对社区精神分裂症患者服药依从性和生活质量的影响[J].护理学杂志,2014,29(23):77-79.

Effect of individual service plan on rehabilitation of patients with schizophrenia in rural community

YUAN Qin，LU Hong-ying,TAO Li,ZHU Xue-mei,CHEN Li.

Pudong New Area Nanhui Mental Health Center,Shanghai 201399，China

Objective： To explore the effect of individual service plan (ISP) community rehabilitation management mode on rehabilitation of rural schizophrenia patients. Method：According to random number table method，110 patients with schizophrenia in the rehabilitation from two townships were divided into research group (55 cases) and the control group (55 cases),and reseved ISP community rehabilitation management mode or the current community management mode respectively for 6 months.All of the patients were assessed by intervention with insight and treatment attitude questionnaire (ITAQ),medication compliance scale at before the intervention,3 and 6 months after the intervention.The recurrence rate of the two groups was compared after year of the follow up. Results：The scores of ITAQ and medication compliance of the two groups had not statistically difference before the intervention;After 3 and 6 months of the intervention,the scores of ITAQ of the two groups were significantly increseased than before (allP<0.01);and the scores of ITAQ and medication compliance in the research group were significantly higher than those in the control group (allP<0.01).Year of follow-up the recurrence rate in the research group (24.53%) was significantly lower than the control group (43.14%) (P<0.05). Conclusion：ISP community management mode to improve self-knowledge,improving treatment compliance and reduce recurrence rates in rural schizophrenia patients has certain effect.

schizophrenia; individual service plan； community management mode

上海市浦东新区卫生计生委公共卫生三年行动计划项目

201399 上海市浦东新区南汇精神卫生中心精神科病区

袁勤，E-Mail：yuanqin1965@163.com

R749.3

A

1005-3220(2017)02-0120-03

2016-03-09

2016-11-16)