影响儿童精神障碍疗效的相关因素的研究进展

吴元贞，郑毅，崔永华

·综述·

影响儿童精神障碍疗效的相关因素的研究进展

吴元贞，郑毅，崔永华

本文对儿童精神障碍疗效的影响因素研究进展进行综述。

儿童精神障碍； 疗效； 影响因素

儿童青少年的精神健康关系到他们正常的发育成长、学习和社交功能。随着人们的生活方式及环境等因素的改变，给人群中最为脆弱的群体儿童在发育过程中带来诸多紧张因素，精神疾患成为影响其健康的重要因素。Leckman等[1]估计全球儿童青少年中精神障碍患病率约为7%～22%。Patel等[2]认为在成人精神障碍患者中约有50%的患者始发于青少年时代。相关调查表明，全国4～16岁儿童青少年心理行为问题的发生率约14%，并呈逐年上升的趋势。影响疾病治疗效果的因素较多，本文介绍近年来在这方面的相关研究。

1 发病年龄与疗效

关于儿童精神障碍疗效与发病年龄的关系国内外的研究结果不同[3]。研究表明儿童精神障碍发病年龄对治疗效果有着重要的影响，如儿童精神分裂症等其发病年龄越早，疗效及预后越差。其原因是儿童的神经系统发育不完善，心理活动正处在发展过程，认识功能不成熟，抽象思维差，语言表达不完整之故。另有学者[4]认为少年儿童处于生长发育状态这一生理特点对病程有良好影响，及早治疗其功能易于恢复，成年人大脑皮质相对已经发育完善，损害后不易恢复。

2 干预措施与疗效

目前儿童精神障碍的干预措施主要以下几种：①特殊教育与培训：是儿童精神发育障碍的主要治疗方法，如孤独症、精神发育迟滞等；②心理治疗：是情绪障碍、适应不良、心理疾病以及某些行为问题的重要治疗方法；③药物治疗：为重型精神病的主要治疗手段。然而临床上对儿童精神障碍的治疗往往以单纯药物治疗为主，包括精神兴奋类药物、抗焦虑药物、抗抑郁药物和抗精神病药物等。

合理的干预措施对儿童精神障碍的治疗效果尤为重要。2011年欧洲Tourette综合征治疗指南[5]建议，在药物治疗之前应首先运用心理行为治疗。另有研究[6]表明，抽动障碍药物治疗联合规律的心理治疗比单纯药物治疗疗效显著。对儿童精神障碍的治疗应综合运用特殊教育、心理治疗和药物治疗，针对患者的具体病情来选择治疗方案。

3 家庭因素与疗效

3.1 不良家庭教养方式 儿童青少年期是一个敏感而脆弱的时期，由于其生理和心理发育尚不完善，易受外界因素的影响。家庭是人生长的摇篮，家庭的物质环境、情绪气氛、父母教养方式和家庭结构等对其心理健康的发展产生重要影响。有报道显示[7]父母教养方式对后代心理行为甚至罹患精神疾病有影响。在情感表达差，亲密度极度匮乏、家庭角色混乱、无稳定规则的家庭，特别容易出现家庭成员离家出走和心理行为异常等问题。

矛盾教养方式、部分父母或隔代养育者对子女保护过度，使得抗挫折能力不足；部分家长对孩子生活上过分溺爱，在学业成就上又要求甚严，训斥、体罚较多，期望值过高；部分家长存在认识上的误区，对儿童青少年心理健康及疾病没有足够的重视，很多父母认为一些病态的表现孩子处于青春期、叛逆期，或者认为只是一些不良习惯，一味等待影响了最佳的治疗效果。

3.2 父母的情感表达 情感表达是指家属对家庭中患病成员所表达出来的一系列特定的情感、态度和行为[8]。国外对情感表达的研究已经逐渐从精神分裂症扩展到心理疾病的相关领域，并且20世纪90年代以来，进一步扩展到一些躯体疾病，相关研究认为，情感表达与精神疾病的进展与治疗存在相关关系，亲属的情感表达水平可影响精神疾病的疗效、病程和复发。

3.3 人格特征 精神障碍的患儿个性特征突出，普遍存在胆小、敏感、易紧张、安全感不足等特征。发病时间稍长，患儿异常表现常被环境中其他人误解、歧视、过度注意，从而影响患儿心理平衡，产生自卑和自我关注、持续紧张，如此反复形成恶性循环，甚至产生“病耻感”，都可以损害患者的自尊、自我效能及自信心，造成患者的社交回避，从而影响治疗效果。

3.4 负性生活事件 随着生活节奏的日益加快、家庭向独生子女化发展，父母的重望、学习的压力、升学的竞争及复杂多变的社会环境给儿童青少年带来了不同程度的紧张、刺激和心理压力，精神常常处于紧张、压抑、恐惧、不安和矛盾的状态，容易出现神经兴奋性异常、功能紊乱。国外有学者认为，儿童抽动障碍与紧张、压抑、不安等因素关系密切，机制可能是通过改变、干扰和影响神经化学和神经内分泌对疾病产生作用，如在压力状态下增加下丘脑-垂体-肾上腺轴和脑脊液中压力相关激素水平，可提高大脑运动皮质的兴奋性，扰乱大脑运动控制，从而引起 抽动障碍的发生[9]。也有研究[10]表明，经历儿童期躯体虐待的青少年易出现更多的品行障碍、高攻击性及反社会等行为问题。由于儿童青少年生理心理发育的特殊性，其冲动控制能力差，更容易体验到负性情感、家庭矛盾性，使其对治疗产生强烈的抵触情绪，不利于系统治疗的进行。

3.5 心理干预的缺乏 以前在临床上对于精神障碍的治疗往往以单纯药物治疗为主，很少让患儿及父母在心理医生的帮助下进行心理疏导。儿童精神障碍的治疗除选择合理的药物治疗方案外，可适当的选择家庭心理治疗，引导家庭密切配合，尤其要引导家长持之以恒地坚持营造家庭康复的环境，良好的教养方式，以心理治疗中的启发诱导和鼓励为主，适时给予行为治疗、药物治疗才能取得良好的治疗效果。

4 依从性与治疗效果

精神障碍是具有明显复发倾向的慢性迁延性疾病，患者在治疗过程中依从性的好坏直接影响着疾病的治疗效果，决定着病情的稳定与否。在目前部分精神障碍尚无法根治的情况下，如何使得患者在治疗过程中取得良好疗效，依从性显示出极其重要的意义。

4.1 依从性的影响因素 儿童青少年治疗依从性不良(如自行突然停药或者换药)的后果是多方面的，包括治疗失败、病情控制不佳、治疗效果差或病情加重。患者及其家属对健康的理解、对疾病的认知功能、对病因和疾病严重程度的思考及病程，甚至家庭经济情况、药物不良反应等都影响治疗的依从性。支持和帮助对精神障碍患者治疗的依从性同样有重要的影响，社会、家庭支持良好的患者治疗依从性高，治疗效果好[11]。

4.2 药物自我处置模式 目前，药物治疗精神疾病仍然是控制病情的必要手段，因此患者及家属对药物的理解、态度及重视程度对治疗效果意义重大。有关资料[12]提示，运用Liberman 社会和独立生活训练模式对患者进行药物自我处置模式训练利于患者病情的稳定及康复。合理的药物治疗后病情均程度不一的有所缓解，如果同时对患者进行药物自我处置模式训练，能提高患者的依从性，更加利于患者病情的控制、认知功能的恢复，取得更好的治疗效果，早日康复回归社会。

5 共患病与治疗效果

Ford等[13]报道英国儿童精神卫生调查结果，25%共患有两种精神障碍，2%～5%共患有3种，2%共患有4种。同样，我国的儿童青少年精神卫生状况非常令人担忧，共患多种精神障碍的比例明显增加，这些共患病影响了疾病的严重程度、治疗效果和预后，并且这些共患病与其他一些疾病相关，使诊断、治疗和预后更加复杂[14-15]。比如患有注意缺陷与多动障碍的患儿，常常共患情绪障碍、学习困难、抽动障碍等。随访研究表明，随着儿童年龄的增长，共患病的比例明显增加。有其他研究[16-17]也显示精神障碍的共患病很少有人去关注和治疗，从而造成重性精神疾病患者长期的疗效较差，更加严重的社会功能损害。

6 家族史与疗效

临床观察发现，抽动障碍、情感障碍、儿童精神分裂症等精神障碍，阳性家族史对疾病的发生、发展、治疗及预后都产生影响。相关研究[18]得出，儿童精神分裂症的发生显示出较高的遗传率和围产期前后风险因素。儿童组的家族史阳性率明显高于成人组，提示有阳性家族史者儿童期更容易发病。也有学者在2年的随访中得出结论，家族性精神分裂症较散发性精神分裂症的稳定性差，复发者多，可能与家族性精神分裂症自知力恢复差，服药依从性不好等因素有关。另外研究结果发现有无家族史的两组精神分裂症患儿在发病年龄、住院次数、复发次数、诱发因素、病前性格、临床综合征、疗效及目前社会功能方面均无显著性差异。

7 首次发病与疗效

儿童精神障碍是具有明显复发倾向的疾病。由于儿童神经心理发育的特点，使得部分儿童期精神疾患早期症状不典型，早期识别，首诊时即予确诊对治疗和预后有着明显影响。但有些精神障碍，比如首发儿童少年期精神分裂症，起病隐匿，在其典型的精神病性症状出现存在前驱期，诊断标准较严格，要做到早期诊断确实存在一些困难[19]。另一项研究表明精神障碍的起病和首次治疗的时间间隔大概为2.5年。首次发病为慢性起病及恢复较不彻底的患儿，之后的复发风险显著增高，疗效较差。另外，首发儿童精神障碍的社会功能和社会支持明显优于非首发患者，故早期就诊治疗效果好，有利于患儿早期康复。例如属于广泛性发育障碍谱系的孤独症，干预越早，疗效越显著，功能恢复越显著。

8 其他

此外，针对儿童精神障碍的中医辨证治疗研究显示，中医辨证治疗在治疗儿童抽动障碍、广泛性焦虑障碍等儿童精神障碍方面已取得一定的治疗效果。

近年来，肠道菌群与儿童精神障碍的影响也越来越受到关注，多项有关儿童孤独症肠道菌群的研究显示，自闭症谱系障碍(ASD)患者肠道微生物多样性与正常儿童存在显著差异，其他儿童常见精神障碍与肠道菌群也越来越受到关注。 儿童精神障碍的发病率呈逐年上升趋势，对家庭和社会负担及影响很大，因此了解和掌握影响治疗效果的多种影响因素在临床治疗中是十分必要的。

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100088 北京，首都医科大学附属北京安定医院

郑毅，E-Mail:yizheng@ccmu.edu.cn；崔永华，E-Mail:cyh7410@sina.com

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