早产低体质量儿1例置入心外膜永久起搏器术后的护理

2017-03-07丘新燕彭云清

岭南心血管病杂志 2017年2期

关键词：低体心外膜完全性

丘新燕彭云清

（广东省妇幼保健院，广州510010）

早产低体质量儿1例置入心外膜永久起搏器术后的护理

丘新燕彭云清

（广东省妇幼保健院，广州510010）

目的总结1例早产低体质量儿置入心外膜永久起搏器术后的护理体会。方法护理要点包括保持起搏器正常的工作状态、循环系统护理、呼吸道系统护理、伤口护理、疼痛管理、喂养方案，出院宣教指导等。结果经过一系统护理措施后有效达到了预期治疗效果，患儿起搏器正常工作，出院后随访其体质量增加，喂养正常。结论早产、低体质量儿置入心外膜永久起搏器的术后护理和成人患者有很大的区别，除了严密监测循环、呼吸系统功能及细心的手术伤口护理外，疼痛的管理不容忽视，尚需制定个体化营养方案，以减少各种并发症的发生，提高手术成功率，改善日后患儿的生存质量。

低体质量早产儿；心外膜永久起搏器；术后护理

先天性完全性房室传导阻滞（又称为Ⅲ°房室传导阻滞）发病率为1/20 000，新生儿的病死率为8%～16%［1］，新生儿完全性房室传导阻滞伴心室功能不全或心室率<50～55次/min均为安置永久起搏器的适应证［2］。2015年8月广东省妇幼保健院心脏中心对1例早产低体质量的完全性房室传导阻滞患儿行心外膜永久起搏器置入术，现将术后护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿，女，胎龄35周，剖宫产，出生体质量1.93 kg。出生后即转入心脏重症监护室（cardiac intensive care unit，CICU）。胎儿期超声心动图提示完全性房室传导阻滞，心脏结构正常，循环阻力稍高。入住CICU时生命体征：体温36℃，呼吸56次/min，脉搏68次/min，血压63/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度98%。床边心电图示完全性房室传导阻滞，心室率36～70次/min。超声心动图示心脏结构正常。临床诊断：先天性完全性房室传导阻滞。立即予以心电监护及有创血压监测，静脉输注异丙肾上腺素，维持心率80次/min，血压54/32 mmHg。11 h后患儿出现呼吸急促，咯血性痰，提示左心功能不全伴呼吸衰竭，即行气管插管呼吸机辅助呼吸，同时给予维生素K1、酚黄乙胺及碳酸氢钠等静脉注射，紧急在全身麻醉下行心外膜临时起搏器置入术，设置起搏频率为160次/min，术后加用多巴胺及酚妥拉明等血管活性药物治疗，心电监护显示起搏心律，心率160次/min，血压55/35 mmHg，尿量满意，四肢温暖。于生后4 d，起搏频率调整为140次/min，术后第3天撤离呼吸机，术后第3天开始吃奶，伤口愈合良好，2周后转出CICU，继续营养支持治疗14 d，体质量达2.3 kg，予以出院。术后随访5个月，定期检测起搏器功能良好，目前患儿每次奶量达120 mL，体质量达6 kg。

2 术后护理

（1）严密监测起搏系统工作状态，监测心率、脉搏与设置的起搏频率是否一致、起搏心律及心音的规律性。起搏器置入后，可获得符合患儿生理年龄的心率。注意观察与起搏器相关的并发症的发生，如肌肉抽搐、高起搏阈值、起搏电极移位、断裂等［3］。如起搏信号之后无心电信号、脉搏或心音缓慢或不规律，提示电极刺激心外膜导致局部组织水肿、起搏阈值升高，可增加输出电压或予以皮质激素减轻水肿；若起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位或部分断裂等，需及时报告医生进行必要的处理［4］。监测脉搏、心率、心律，如患儿心率少于预置心率5次/min以上即为异常；如小于40次/min，易导致发生阿-斯综合征，应立即通知医生。该患儿术后起搏系统一直处于正常工作状态。

（2）密切观察血流动力学，每小时监测动脉血压及中心静脉压，每小时记录尿量和检查四肢末梢温度，保证足够的容量，必要时静脉输注适宜的血管活性药物维持稳定的血流动力学。

（3）妥善固定呼吸管道，避免脱管、管道堵塞、折叠等，定时清理呼吸道分泌物，并观察分泌物的颜色、性质，判断气道内是否有出血及出血量的多少，如发现粉红色泡沫痰则提示患者出现左心功能不全，需及时报告医生。保持气道通畅和湿化，根据血气分析结果调整呼吸机参数，避免肺部并发症的发生［5］。该患儿术后3 d顺利撤离呼吸机。

（4）注意限制液体入量，以减轻心脏负荷，及时纠正电解质失衡。对于早产、低体质量儿，保证足够热量和蛋白质需求是顺利康复的关键，术后早期通过完全静脉营养途径泵入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，待患儿胃肠功能恢复后经留置胃管注入母乳或牛乳［6］。

（5）由于低体质量儿皮下脂肪薄，伤口愈合慢，同时免疫力低下，易并发伤口感染。术后切口应用宽纱布加压包扎，保持敷料干燥，定期观察剑突下和腹部切口处有无红肿、热、痛或渗出液等，及时换药；注意体温的变化，如有发热应警惕伤口感染。

（6）术后使患儿保持平卧位或术侧的对侧卧位，护理动作轻柔，避免用力按压起搏器安置部位，以免引起患儿伤口疼痛或起搏导线的撕裂。对于所有的治疗进行集中护理，减少刺激患儿的次数，也可给予安慰奶嘴给予适当的安慰，减少患儿的哭闹不安。若患儿出现烦躁不安，应予以适当镇痛、镇静。我们认为，适宜地控制疼痛可安抚婴儿并防止疼痛带来的不良生理及心理影响。

（7）针对早产、低体质量儿制定个体化喂养方案：由于早产、低体质量儿各系统器官未成熟，脏器功能不健全，导致生长发育迟缓、感染性疾病的发病率增加等。我们根据胎龄制定喂养策略，使患儿适度生长，避免过度喂养，保证神经系统获得良好发育，降低远期代谢综合征的风险。

（8）出院宣教和健康指导：告知患儿家长起搏器置入术后定期随访的必要性。家居生活中穿较为宽松的衣裤，避免过紧的衣裤压迫起搏器安置处皮肤，避免碰撞，洗澡时不可大力搓揉，以免发生皮肤坏死、感染等；家用电器对起搏器影响不大，建议移动电话与起搏器保持15 cm以上距离；在医院就诊时，告知医生患儿曾安置起搏器，避免使用对起搏器有干扰的医疗仪器（如：电刀、经胸除颤、体外冲击波碎石、放射性治疗、射频治疗及核磁共振检查等）；高压电场对起搏器有干扰作用、不要在安检探测器或防盗系统附近徘徊，乘坐飞机时需向安检人员出示起搏器置入担保卡，避免安检；不要将磁铁玩具给患儿玩。一般认为，所有患儿心功能虽在正常范围之内（以左心室射血分数<55%为心功能下降基准［6］），儿童起搏器更换时间为5.5年，起搏电极更换时间为10.8年。