Bentall加腹主动脉人工血管置换术治疗马凡综合征1例护理体会

陈 燕，葛世杰，孟爱荣

（内蒙古医科大学附属医院心脏大血管，呼和浩特010059）

Bentall加腹主动脉人工血管置换术治疗马凡综合征1例护理体会

陈 燕，葛世杰，孟爱荣

（内蒙古医科大学附属医院心脏大血管，呼和浩特010059）

目的探讨Bentall加腹主动脉人工血管置换术治疗马凡综合征患者的围术期护理，为以后该病患者临床治疗过程中的护理提供更好的服务措施。方法对2014年11月7日在内蒙古医科大学附属医院接受外科手术治疗的1例马凡综合征合并主动脉瓣关闭不全、腹主动脉瘤患者进行针对性的护理，同时对出现的异常情况及时处理，并随时密切观察患者病情变化情况。结果此患者经过护理人员专业的护理，患者精神状态良好，术后恢复好，顺利出院。结论对于马凡综合征合并主动脉瓣关闭不全、腹主动脉瘤患者，外科手术是目前唯一的治疗办法，鉴于手术难度大，术后并发症多等缺点，要求护士加强学习，及时总结经验，不断提高理论及实践水平，为患者提供更优质的服务。

马凡综合征（marfan syndrom，MFS）是由法国医师Marfan于1886年首先报告的一种常染色体显性遗传性结缔组织病，发病率1/5 000/～1/10 000，预后差，病死率高［1］，其心血管改变最易致死，表现为主动脉瘤、心脏瓣膜病等。

带瓣人工血管置换升主动脉、主动脉瓣术（Bentall术）是治疗合并主动脉瓣病变的升主动脉病变的经典术式［2］，应用Bentall加腹主动脉人工血管置换术治疗马凡综合征合并腹主动脉瘤，手术范围大，技术难度较高。作为一种高难度的手术方式，手术的成功与手术前、后精心的护理密切相关。

内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科于2014年11月7日收治了1例马凡综合征合并主动脉瓣关闭不全、腹主动脉瘤患者，成功实施了胸主动脉瘤切除+主动脉瓣机械瓣膜置换+左、右冠状动脉移植手术+腹主动脉瘤切除+腹主动脉及左、右髂总动脉人工血管置换术。常规手术应分两期进行，先行Bentall手术，即：主动脉瓣机械瓣膜置换+升主动脉人工血管置换+冠状动脉移植；3个月后再行降主动脉或腹主动脉置换，最终达到全主动脉置换根治目的。即使分期手术，也存在手术复杂、风险大、相关重要脏器并发症多等特点。我科收治的这例患者因腹主动脉瘤扩张至8 cm，会随时破裂、危及生命，不能分期等待二次手术，经相关学科术前多次讨论、缜密制定手术方案及各种预案，一期成功完成，属内蒙古首例。术后恢复好，顺利出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男，52岁，患者有活动后心悸、气短、偶有胸闷，精神、睡眠良好，饮食、二便正常。查体：血压：130/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），长体型，脸长，四肢细长，呈蜘蛛指、趾，主动脉瓣区听诊闻及舒张期叹气样杂音，周围血管征阳性。腹软，脐周扪及包块，约8 cm×10 cm，无压痛、反跳痛。超声心动图示主动脉瘤样扩张及主动脉瓣关闭不全；大血管增强计算机断层扫描（computed to⁃mography，CT）检查示升主动脉瘤；复查超声心动图示升主动脉瘤，主动脉瓣关闭不全（中度），左心室增大；冠状动脉增强3D CT检查示第一对角支远端壁血管（心肌桥）。结合超声心动图检查及各级医师会诊诊断为主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全、腹主动脉瘤。该患者马凡综合征诊断明确，即给予完善相关检查及予强心、利尿，完善各项术前准备。于2014年11月15日在全身麻醉低温体外循环下行Bentall术加腹主动脉人工血管置换手术，手术顺利。术后返回心脏外科重症监护室，予呼吸机辅助呼吸，强心、利尿、扩血管、控制感染。术后次日该患者生命体征平稳，停用呼吸机辅助呼吸，术后第12天康复出院。

2 手术方法

全身麻醉插管，平卧位，常规消毒铺单，正中开腹，降温至28℃，探查腹主动脉瘤（肾动脉下至左右髂动脉远端）。正中开胸，纵切心包，游离解剖升主动脉弓部，放置23#AST机械瓣+带BOSTON人工血管。人工血管左冠状动脉口电刀切洞，吻合左、右冠状动脉口通畅，隔肌上游离阻断腹主动脉，左、右髂动脉，切开瘤体，清除动脉内膜粥样斑块，缝合腰动脉，分叉人工血管裁剪后置换腹主动脉及左、右髂动脉，再吻合远端左、右髂动脉，开放血流通畅。恢复心脏灌注，除颤复搏，复温，循环平稳后，停机拔管，放胸管2根，腹腔管2根，关胸，关腹。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 此例患者病情重，手术范围大，患者及家属难免产生紧张、恐惧心理，担心疾病预后，又担心手术技术问题，及手术术后诸多意外情况。针对上述问题，评估患者的心理状态，及时进行健康宣教，向患者介绍手术方式，手术目的及效果，介绍术后重症监护室（ICU）环境、监护仪器，介绍成功病例，增强患者对手术的信心，使患者对医疗护理水平充分信任，恐惧心理减轻。

3.1.2 呼吸系统的准备 术前嘱患者戒烟1星期，雾化吸入，指导患者如何有效呼吸，有效将呼吸道分泌物咳出。3.1.3 预防主动脉瘤破裂 预防主动脉瘤破裂出血，及时发现病情变化是术前护理的重要内容。嘱患者绝对卧床休息，预防血压升高。患者术前2次出现胸部疼痛，每次均及时发现，立即予半卧位，报告医生，给予吗啡10 mg皮下注射，疼痛明显缓解。术前注意应用血管活性药物，控制血压在120～100/35～45 mmHg，心率75～90次/min。

3.2 术后护理

3.2.1 神经系统及心率的观察 患者麻醉药未代谢完全、未清醒前，仔细观察其双侧瞳孔是否等大、等圆，是否对光反射，视乳头是否水肿。予冰帽降低脑耗氧，甘露醇125 mL 6～8 h一次输入，醒脑静注射液输入，预防脑水肿。清醒后，记录清醒的时间和程度，有无脑血氧症状，观察肌力恢复情况，肢体感觉，检查颅神经功能、运动和对感觉生理反射进行检查。患者术后8 h清醒，无脑缺氧症状，准确完成各种指令。严密监测心电图、血气分析及电解质变化，维持酸碱平衡和水电解质出入平衡，减少心律失常发生，如出现心律失常，告知医生及时处理。

3.2.2 合理控制血压 Bentall术后应密切监测血压，维持平稳血压是术后护理的关键。动脉血压骤升可导致吻合口破裂、出血而导致脑血管意外，动脉血压过低可导致心脏及其他重要脏器供血不足。术后常规采取桡动脉置管测直接动脉压，收缩压维持在100～110 mmHg。本患者术后回监护室后间断用异丙酚1～2 mL/次，使患者处于镇静状态，避免焦虑、疼痛等不良因素对血压产生影响；联合使用多巴胺（3～6 μg·kg-1·min-1）、硝酸甘油（0.2～1.0 μg·kg-1·min-1）静脉微量泵注入，控制血压在110/60 mmHg。

3.2.3 心功能的维护 患者术后回监护室后即予持续心电监护，监测心律、心率、动脉血压、中心静脉压。遵医嘱调整血管活性药物。记录每小时尿量，观察末梢皮肤的颜色、温度。根据心功能、末梢循环情况调整补液速度和种类，维持有效灌注，减轻心脏前、后负荷。术后当天控制每小时液体量80～150 mL，每小时尿量>100 mL，中心静脉压5～9 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

3.2.4 呼吸系统的管理 术后患者持续镇静，采用呼吸机辅助呼吸，采用气管内打水湿化气道。术后让患者采取斜坡卧位，循环稳定后给予半卧位休息。定时吸痰，操作时完全遵守无菌操作原则，动作轻柔。患者痰液黏稠，采用膨肺吸痰，选用合适的吸痰管，且吸痰时间不超过15 s。将呼吸机管道积水瓶内的湿化水定时排空，并且将积水瓶放在呼吸机管道环路的最低位置，防止因回吸而导致肺部细菌感染。遵循集束化呼吸机辅助呼吸护理原则，有效预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。该患者于术后第二日晚，病情平稳后拔除气管插管。拔管后，给予鼻面罩吸氧，加入稀释痰液药物给予雾化吸入，3次/d，并指导患者进行深呼吸及有效咳嗽，加强肺功能锻炼及胸部物理治疗（体疗仪震荡排痰）。术后患者未发生低氧血症、肺不张等并发症。

3.3 并发症的护理

3.3.1 预防感染 该患者手术创伤大，时间长，且体内植入人工血管和瓣膜，据资料显示，植入后并发感染发生率为0.25%～0.60%［3］。并且还有植入桡动脉测压系统、中心静脉压导管及引流管等，发生感染的风险增加，因此，在严密监测心肺功能的同时，也要注重预防感染，各项操作严格遵从无菌操作。做好各血管植入管道的护理，用3 M透明贴膜外敷固定，穿刺点每日消毒换药，病情稳定后拔除动脉测压管和中心静脉导管。于术后第3日拔除右腹腔引流管，术后第5日拔除胃管、心包管、纵隔及左腹腔引流管，患者无不适。

3.3.2 防止出血 防止出血是手术成功的关键。由于该患者本身主动脉血管壁质量较差，手术时需吻合的动脉口较多，体外循环的肝素化时间较长，导致术后出血量多。手术后定时查活化凝血时间（ACT），遵医嘱给予静脉推注鱼精蛋白、输入血液制品及代血浆，补充凝血因子。心包纵隔引流管给予每15～30 min挤压1次，引流瓶距引流管放置处约60 cm，保证重力引流，并且持续性负压引流，保证引流通畅，预防心包填塞。注意观察记录引流液的量、性质，颜色。患者术后第1日，心包纵隔引流约480 mL血性液，左腹腔引流约250 mL，右腹腔引流量微，后每日引流量逐渐减少。

3.4 心理护理

由于本手术开胸、开腹难度大，且该患者所患疾病是家族遗传病，导致患者及家属对手术及预后担心，术后易出现焦虑、失眠等症状。对此，我们护理人员除了在生活上给予照顾外，还积极给予心理护理，帮助患者克服消极情绪，使患者安静、舒适，减少焦虑和恐惧；于患者清醒后告知其手术的大致过程，使其安心治疗，增强战胜疾病的信心。

4 出院后健康教育

马凡综合征具有遗传性，其子代有50%可患同种疾病，告知患者及家属，生育须做遗传方面的染色体检测；告知患者避免重体力劳动和情绪激动，保持生活规律，应多食粗纤维、富含维生素的食物，保持大便通畅，避免长期食用对抗凝有影响的食物，如肝脏，菠菜等；遵医嘱正确服药；控制血压；由于人工瓣膜的置入，需终身服用华法林；定时随访。

5 小结

此手术为我科室实施的第一台一期完成开胸、开腹主动脉瘤切除+主动脉瓣机械瓣膜置换+左、右冠状动脉移植手术+腹主动脉瘤切除+腹主动脉及左、右髂总动脉人工血管置换术，手术复杂，监护难度大，但通过精心的治疗和术后护理，患者病情稳定，切口无感染，生活自理能力逐渐提高。由于该手术复杂程度高，护理经验相对缺乏，所以要求护士加强学习，及时总结经验，不断提高理论及实践水平，为患者提供更优质的服务。

［1］黄潕，陈俊平，林泉，等.马凡综合征一例报告及文献复习［J］.中国优生与遗传杂志，2009，17（9）：116-118.

［2］陈锁成，刘超，马少君，等.主动脉瘤外科综合治疗［J］.江苏医药，2009，35（11）：1287-1289.

［3］敬碧珍，刘辉.胸主动脉瘤病人行Bentall手术后的围手术后的围术期监护［J］.全科护理，2010，8（9B）：2376-2377.

R593.2

：A

：1007-9688（2017）02-0224-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.26

2016-04-18）

陈燕（1982-），女，主管护师，研究方向为临床护理、心理护理。

孟爱荣，E-mail：hhhtmar@126.com