超声内镜下黏膜切除术在上消化道病变治疗中的应用观察

杨宪武，杨宏伟，李红玉，赵树巧，刘 春，张晓博

·临床经验·

超声内镜下黏膜切除术在上消化道病变治疗中的应用观察

杨宪武，杨宏伟，李红玉，赵树巧，刘 春，张晓博

目的 探讨超声内镜下黏膜切除术(EMR)在上消化道病变治疗中的应用效果。方法 选择2013年1月—2015年12月在石家庄市第一医院就诊并在消化内镜中心行胃镜检查发现的上消化道隆起性病变108例，行超声内镜(EUS)指导EMR或内镜下黏膜分片切除术(EPMR),观察并分析其治疗效果。结果 103例行EMR，均一次性成功切除病灶；5例病灶>2.0 cm行EPMR，最终完全切除。术后病理检查结果显示食管化生性息肉2例，食管平滑肌瘤10例，食管乳头状瘤16例，食管间质瘤6例，食管黏膜内癌2例；贲门腺瘤2例，贲门增生性息肉8例，胃腺瘤30例，胃嗜酸性肉芽肿2例，胃增生性息肉8例，胃间质瘤8例，胃异位胰腺5例，胃脂肪瘤3例；十二指肠球部腺管状腺瘤伴轻～中度异型增生4例，十二指肠降部Brunner腺瘤2例。108例中6例术中出现少量出血，予相应治疗，成功止血。108例术后6个月复查，病变愈合，未见病变残留和复发。结论 EUS指导EMR治疗上消化道病变效果良好，并发症少。

胃肠肿瘤；自然腔道内镜手术；黏膜切除术

随着消化内镜诊断及治疗技术的发展，越来越多消化道病变被早期发现，并在内镜下以微创方式得到治疗。内镜下黏膜切除术(EMR)主要适用于治疗起源于黏膜下层以上癌前病变、良性肿瘤以及无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期癌肿[1]。由于超声内镜(EUS)在术前能清晰显示病变的大小范围、内部回声、浸润深度、血供起源及其与周围重要脏器、血管等的关系[2]，EUS的临床应用越来越为人们所重视，使内镜下切除等微创治疗技术开展成为可能。近年石家庄市第一医院对消化内镜检查发现的消化道隆起性病变者行EUS检查明确病变层次、大小范围、病变回声性质以及有无浸润性，并行EMR或内镜下黏膜分片切除术(EPMR)，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2015年12月因上腹痛、上腹胀、早饱、反酸及嗳气等上消化道不适症状在石家庄市第一医院就诊并在消化内镜中心行胃镜检查发现的上消化道隆起性病变者，排除胃部手术史者、慢性肝病者、出凝血时间异常等凝血功能障碍及(或)血小板减少(<50×109/L)者、2周内服用非甾体类抗炎药物者、怀疑有其他系统恶性病变者、妊娠或哺乳期妇女。本组共108例，其中男55例，女53例；年龄23～71岁，平均48.4岁。病程1～12个月。108例表现为上腹痛45例，上腹饱胀24例，早饱18例，反酸、嗳气11例，其他症状10例；病变均由普通胃镜检查发现并行EUS检查，且皆为单发上消化道隆起性病变，病灶最大径0.6～3.6 cm。108例中食管病变36例，其中黏膜层息肉样病变18例，黏膜肌层黏膜下肿瘤16例，早期食管癌 2例；胃部病变66例，包括贲门部黏膜层息肉样病变10例，余56例发生在胃窦、体、底部，其中黏膜下层病变8例,黏膜肌层黏膜下病变8例，黏膜层无蒂或扁平息肉样病变40例；十二指肠病变6例，包括黏膜层无蒂或扁平息肉样病变4例，黏膜下层Brunner腺瘤2例。

1.2 器械和方法

1.2.1 器械：电子胃镜：Olympus GIF HD-260,GIF XQ-240。超声胃镜：PENTAX-EG3670URK型超声胃镜(频率5及10 MHz)，FUJINON sp 702超声小探头系统(频率12及20 MHz)。Medi-Globe GSN-05-19-230内镜注射针、氩气刀、Olympus M H-593透明帽、Olympus半月形圈套器、普通单丝圈套器、MTN-PFS-E-36/23圈套器、ROCC-D-26-195可旋转重复开闭软组织夹、高频电发生器。

1.2.2 超声胃镜检查方法：对于普通白光胃镜发现的上消化道隆起性病变均行超声胃镜检查，确定病变范围和深度。采用 PENTAXEG-EG3670URK型超声胃镜水囊加水浸泡法扫查，FUJINON sp 702超声小探头系统(频率12及20 MHz)在水浸泡下对病变进行超声扫查，必要时深部取活组织行病理检查。

1.2.3 EMR方法：①圈套器直接套切法：应用专用黏膜注射针沿病变根部将1∶10000肾上腺素(或加亚甲蓝)盐水注射于病变黏膜下层，观察病变隆起征阳性后，直接应用圈套器套住病变根部行高频电切除。②透明帽吸引法：将治疗专用透明帽安装于胃镜前端，适当吸引将病变吸入预装圈套器的透明帽内，圈套住病变行高频电凝电切除[3-4]。由于2.0 cm以上病变不能一次性切除，行EPMR分次切除病变。

1.3 术后病情监测及处理 所有患者术后均常规禁食水24～48 h，无渣饮食1周，注意休息，勿剧烈运动。术后根据病情行2～3 d抗生素治疗，常规应用质子泵抑制剂(PPI)以及胃食管黏膜保护剂4～8周，并于治疗后1个月、6个月分别复查胃镜，若发现病变残留及(或)复发病灶,根据需要再次行EMR治疗。

2 结果

2.1 病变切除情况 103例(95.37%)行EMR，均在5～15 min完成，一次性成功切除病灶；5例病灶>2.0 cm，1次不能完全切除，采用EPMR，最终达到完全切除。

2.2 术后病理检查结果 食管病变术后病理检查结果显示食管化生性息肉2例，食管平滑肌瘤10例，食管乳头状瘤16例，食管间质瘤6例，食管黏膜内癌2例；胃部病变术后病理检查结果显示贲门腺瘤2例，贲门增生性息肉8例，胃腺瘤30例(伴轻～中度异型增生26例，伴中～重度异型增生4例)，胃嗜酸性肉芽肿2例，胃增生性息肉8例，胃间质瘤8例，胃异位胰腺5例，胃脂肪瘤3例；十二指肠病变术后病理检查结果显示十二指肠球部腺管状腺瘤伴轻～中度异型增生4例，十二指肠降部Brunner腺瘤2例。

2.3 并发症及预后 108例中6例术中出现少量出血，其中出血发生在食管2例，贲门2例，胃窦及胃体各1例，给予去甲肾上腺素、1∶10000肾上腺素和软组织夹(钛夹)治疗，成功止血；所有患者术中均未出现大出血、迟发出血及穿孔等严重并发症。108例术后1个月复查，病变基本愈合；术后6个月复查，病变愈合，未见病变残留和复发。

3 讨论

在内镜检查中常可发现上消化道隆起性病变，而精准判断这些病变的层次结构、性质，使患者得到安全治疗尤为重要[5]。随着消化内镜诊断及治疗技术迅速发展，消化道早期癌变及某些良性病变行内镜下微创治疗成为可能。EMR早期被应用于黏膜组织大块活组织病理检查，现已成为某些消化道表浅肿瘤内镜下治疗的一种重要手段[6]。对于扁平隆起性病变(扁平腺瘤及早期胃肠癌)和广基无蒂息肉，可经内镜下注射和吸引措施使病变与其固有层分离，成为假蒂息肉，然后圈套电切除；对于较大病变(>2.0 cm)可采用EPMR。近年临床开展了内镜下黏膜剥离术(ESD)，其对于较大及较深病变，可一次性完整切除[7]。

准确掌握适应证是保证EMR疗效和减少并发症的重要前提，EUS检查已成为术前判断EMR适应证的主要依据。消化内镜检查起自于20世纪50年代，随着内镜技术的发展，常规内镜能够清楚显示消化道黏膜表面病变，但无法准确评估病变黏膜下浸润情况及其与周围病变关系。EUS前端安装超声探头可近距离观察黏膜病变，同时可排除肠道气体干扰，清楚显示胃肠道黏膜5层结构，明确病变浸润深度，指导活组织病理检查及治疗方案选择，避免过度治疗及延误治疗[8]。对于X线检查或普通胃镜检查不能明确的消化道病变，应用EUS能明确病变层次及其与周围组织关系，并根据病变是否有包膜及周围有无淋巴结增大等情况，进一步判断病变性质[9-10]，是当前消化道隆起性病变诊断，特别是黏膜下肿瘤诊断的最好方法[11]。目前，EUS除用于鉴别胃肠道黏膜下肿物、判断恶性肿瘤分期及检出增大淋巴结等明确适应证范围外，还越来越多在内镜治疗中得到应用。

本研究结果显示，对上消化道隆起性病变术前应用EUS检查判断病变层次，评估病变可切除性，可减少或避免EMR并发症发生，与沈小春等[12]研究结果一致。严格掌握EMR适应证并准确术前评估是保证上消化道病变疗效及减少其手术并发症的重要前提。EMR治疗前首先要明确病变范围和深度，切除范围包括整个病变及病变边缘至少2 mm；切除深度包括黏膜全层、黏膜肌层及黏膜下层。临床可通过内镜观察、黏膜下氯化钠注射液注射和EUS镜扫描来评估。内镜下判断肿瘤等病变浸润深度方法[13]：①空气介导变形：开始向肠腔内充气完全展开病变，然后适当吸气，如病变呈现凹陷样改变可初步判断病变没有浸润至黏膜下全层；如果充分吸气形态始终没有改变，则可判断病变黏膜下全层或更深浸润可能，这时应考虑行手术治疗。②抬举征阳性：应用注射器将0.9%氯化钠注射液注射于黏膜下层，若抬举征阳性，表明病变浸润深度在黏膜及黏膜下层以上，可以与固有肌层完全分离，可行EMR；若抬举征阴性表明病变已浸润至肌层，不适宜应用EMR。③EUS判断病变浸润深度。本组术前均行EUS检查评估病变深度，所有患者术中均未出现大出血、迟发出血及穿孔等严重并发症，6例术中出现少量出血，均在内镜下止血成功。说明术前应用EUS准确评估病变深度，可避免或减少并发症发生。EMR治疗应尽量一次性完整切除，术前最好在病变周围做上标记，并留出2 mm安全边缘，术后应全面仔细检查创面、切除标本及病理结果，以明确病变是否完整切除；若病变切除不完全，则需要追加EMR或其他手术治疗。由于EUS能清楚显示病变层次结构、边界大小和内部回声情况，在行EMR术前全面掌握病变起源及生长浸润状况，初步判断病变性质，从而可指导EMR顺利开展，故EUS指导EMR是消化道黏膜及黏膜下病变最常用的治疗方法之一，其对于黏膜下层以上良性肿瘤和癌前病变均可应用，对于早期癌肿术前若能明确病变浸润深度及无淋巴结转移也可应用。不具备EUS条件的单位，对上消化道隆起性病变患者可采用黏膜下注射方法观察抬举征情况间接评价病变深度[14]。

EMR的并发症多可用内镜方法处理，严重并发症少见，及时发现和正确处理是EMR取得良好治疗效果的关键。腹痛常由EMR术后溃疡形成引起，治疗上可应用PPI以及胃肠黏膜保护剂；出血为EMR最常见并发症，大多发生在术中或术后24 h，可内镜下注射肾上腺素及电凝止血等，还可内镜下电凝止血钳夹夹闭和凝固止血夹止血，必要时转外科手术；术中穿孔可立即予夹子夹住穿孔处，辅以禁食、胃肠减压、补液及应用抗生素等治疗措施，若效果不佳可考虑手术；EMR术后器官狭窄由纤维瘢痕所致可行内镜下扩张或球囊扩张治疗[15]。

总之，EUS指导EMR是治疗上消化道病变的一种有效方法，只要术前准备充分、EUS判断病变深度准确、合理掌握适应证及操作技术熟练，可最大限度减少和避免并发症发生。

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Clinical Observation of Endoscopic Mucosal Resection by Guided Endoscopic Ultrasonography in Treatment of Upper Gastrointestinal Lesion

YANG Xian-wu, YANG Hong-wei, LI Hong-yu, ZHAO Shu-qiao, LIU Chun, ZHANG Xiao-bo

(Department of Digestive System Diseases, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011， China )

Objective To observe effect of endoscopic mucosal resection (EMR) by guided endoscopic ultrasonography (EUS) in treatment of upper gastrointestinal lesion. Methods A total of 108 patients with gastrointestinal protrusion lesions during January 2013 and December 2015 underwent EMR by EUS or endoscopic mucosal resection (EPMR), and therapeutic effects were observed and analyzed.Results EMR was successfully performed at by one time in 103 patients, and other 5 patients with more than 2cm diameter of lesions were completely removed by EPMR. Postoperative pathological results showed that 2 lesions of metaplastic esophageal polyps, 10 lesions of esophageal leiomyoma, 16 lesions of esophageal papilloma, 6 lesions of esophageal stromal tumor and 2 lesions of esophageal intra-mucosa cancer; 2 lesions were cardial adenoma, 8 lesions of cardial hyperplastic polyps, 30 lesions of gastric adenocarcinoma, 2 lesions of gastric eosinophilic granuloma, 8 lesions of gastric hyperplastic polyps, 8 lesions of gastric stromal tumor, 5 lesions of gastric ectopic pancreas and 3 lesions of gastric lipoma; 4 lesions were duodenal gland tubular adenoma combined with mild-moderate atypical hyperplasia, and 2 lesions were descendent duodenum Brunner's gland adenoma. Among the 108 patients, 6 patients had intraoperative a little bleeding, and were controlled successfully by corresponding treatment. The lesions were healed without residual or recurrent lesions by postoperative 6 months recheck for the 108 patients. Conclusion EMR by EUS guide has good effect and few complications in treatment of upper gastrointestinal lesion.

Gastrointestinal neoplasms; Natural orifice endoscopic surgery; Mucosal resection

050011 石家庄，石家庄市第一医院消化内科

R735

A

1002-3429(2017)05-0064-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.022

2017-03-05 修回时间：2017-03-28)