漏诊腹壁窦道与瘘管致伤口延期不愈七例临床分析

2017-03-07王玫艳姚晚侠孙继英

临床误诊误治 2017年8期

王玫艳，姚晚侠，孙继英

王玫艳，姚晚侠，孙继英

目的加强对腹壁窦道与瘘管的认识，提高防治水平。方法回顾性分析2015年4月—2016年10月西安交通大学第一附属医院接诊的漏诊腹壁窦道与瘘管致伤口延期不愈7例的临床资料。结果本组包括腹壁切口窦道3例、瘘管1例，引流伤口窦道3例。6例腹壁伤口大小1 cm×1 cm～3 cm×3 cm，伤口深2～5 cm，颜色陈旧，分泌物不多，伤口周围不红肿或稍红肿，压痛(-)；腹腔镜胆囊切除术加胆道镜取石术1例窦道周围肿块，大小如核桃，红肿、质硬，压痛明显，破溃伴有脓性分泌物流出。7例生命体征基本正常，早期均漏诊腹壁窦道与瘘管致伤口延期不愈。漏诊时间21 d～1年(134.29±113.81)d。7例均经B超、CT或窦道、瘘管造影检查确诊，后在局部或全身麻醉下行手术治疗，术后给予相应治疗1～10 d出院，伤口7～14 d拆线且均愈合。随访3个月无一例复发。结论临床对腹部手术后伤口持续不愈合或愈合后再次出现感染患者，要警惕腹壁窦道或瘘管形成，应及时耐心了解病史，并行相关医技检查，以防漏诊。

窦道；腹壁；伤口感染；漏诊

腹部手术后因切口感染长期不愈可导致腹壁窦道或瘘管形成，而若对腹壁窦道处置不当易使病情迁延反复。2015年4月—2016年10月西安交通大学第一附属医院接诊漏诊腹壁窦道与瘘管致伤口延期不愈7例，现回顾分析其临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组7例，男5例，女2例；年龄43～76(61.57±13.51)岁。腹壁窦道继发于手术切口4例，包括腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy， LC)术后结石遗留腹壁、胆囊炎并胆囊周围炎症蔓延形成腹壁瘘管、阑尾切除术、右侧腹壁肿块切除术各1例；继发于引流伤口3例，包括LC加胆道镜取石术、左肺肺癌加乙状结肠癌切除术及结肠癌术后各1例。有胃大部切除史40年、鼻咽癌放射治疗后10年、冠心病病史8年1例，直肠癌病史3年1例。漏诊时间21 d～1年(134.29±113.81)d。

1.2 临床表现本组6例腹壁伤口大小1 cm×1 cm～3 cm×3 cm，伤口深2～5 cm，颜色陈旧，分泌物不多，伤口周围不红肿或稍红肿，压痛(-)；LC加胆道镜取石术1例窦道周围肿块，大小如核桃，红肿、质硬，压痛明显，破溃伴有脓性分泌物流出。7例生命体征基本正常。

1.3 诊治经过 ①男，76岁。LC术后结石残留腹壁。5个月前在外院行LC术,手术顺利。术后10 d，剑突下切口感染，稍红、疼痛、有脓液流出，在当地换药3周切口愈合，后又反复3次。1个月前剑突下切口又有分泌物流出，逐就诊于我院肝胆科。切口大小1.5 cm×1.0 cm×3.5 cm，分泌物不多，周围皮肤稍红，予以清创和填充含银敷料，换药3周切口仍未愈合。②男，75岁。胆囊炎并胆囊周围炎症蔓延形成腹壁瘘管。4个月前发现腹部有一肿块破溃就诊于普通外科。腹壁有一陈旧切口，右上腹有一3 cm×3 m肿块，不红、不肿，压痛(-)，已破溃。B超检查示皮下可探及一低声区，范围29 mm×17 mm，与腹腔不相通，考虑炎症。查血白细胞5.36×109/L，红细胞3.93×1012/L，血红蛋白110 g/L，中性粒细胞0.765，单核细胞0.065，淋巴细胞0.155；尿常规(-)。在门诊予以清创引流换药治疗1月余。回家后采用中药换药治疗2.5个月。10 d前再次来院换药时，伤口长满肉芽，清创后伤口0.5 cm×0.7 cm×3 cm，腹壁无红肿，压痛(-)，无发热、恶寒，换药1周伤口不愈。③女，49岁。2个月前因胆总管结石、胆囊积液、胆总管囊性扩张及左肝管狭窄在我院行腹腔镜下粘连松解、胆囊切除及经胆囊管胆总管取石术，术后愈合良好。5周前因无明显诱因感右上腹原引流口周围不适1月余，出现包块20 d，破溃3 d再次就诊。予以物理治疗和换药治疗2周余，效果不佳。④男，73岁。因右侧腹壁肿块在外院行切除术后伤口不愈合2月余就诊于我院普通外科。伤口2 cm×1 cm×3 cm，颜色陈旧，有炎性肉芽，分泌物少。予以清创换药2周后伤口愈合，2～3周后又有分泌物流出,共反复2次。⑤女，43岁。外院行阑尾切除术后切口不愈2月余就诊于我院普通外科。右下腹切口长6 cm，切口上极2 cm愈合不良，深约4 cm，伤口颜色陈旧，分泌物少量，切口周围皮肤正常，无肿块，压痛(-)。予清创换药治疗2周，切口深仍3.5 cm。⑥男，53岁。因左肺肺癌、乙状结肠癌切除术后4个月，左下腹引流口愈合不良在当地换药治疗2月余无好转入我院。引流口大小0.5 cm×0.4 cm，分泌物少，周围皮肤不红肿，无肿块，伤口深1 cm。清理伤口后，给予拉合伤口2次，伤口缩小未愈。⑦男，62岁。结肠癌切除术后1.5年，引流口愈合不良1年入我院。右侧腹部有一1.5 cm×1.0 cm的陈旧伤口，挤压伤口有少量分泌物流出，稍红肿。给予清创换药3周伤口不愈。

2 结果

2.1 确诊方法 ①LC术后结石残留腹壁1例，胸部CT检查示剑突下前正中线腹壁下条状软组织密度影，延续至腹腔，考虑腹壁窦道；肝右叶小囊肿，胆囊缺如，胆囊床未见积液。②胆囊炎并胆囊周围炎症蔓延形成腹壁瘘管1例，外院B超检查示腹壁切口处未见液行暗区，考虑腹壁窦道，我院上腹部CT检查示肝脏多发囊肿、右肾囊肿，胆囊壁增厚，与腹壁粘连，胆囊内少量气体影，考虑胆囊炎并周围炎症、粘连。造影检查可见胆囊首先显影，造影剂经胆囊管进入胆道系统，肝内胆管、肝总管及胆总管分别显影，胆总管下端排泄顺畅，可见造影剂经胆总管排入小肠肠管。结论：腹壁窦道与胆囊相通，胆道系统显影。③LC加胆道镜取石术后1例，B超检查示右上腹腹壁窦道形成，窦道深部肌层内异常回声，考虑感染。④右侧腹壁肿块切除术、阑尾切除术、左肺肺癌加乙状结肠癌切除术及结肠癌切除术后4例，我院B超检查均显示腹壁窦道形成。

2.2 治疗方法本组确诊后均在全身麻醉或局部麻醉下行手术治疗。①LC术后结石残留腹壁1例，入院7 d后在全身麻醉下行腹壁成形术，剖开窦道，可见窦道深约6 cm，进入腹壁肌层，腹膜光整，完整切除窦道及周围组织。腹膜外间隙可见直径约1 cm三角形结石1枚。切除物病理检查：“腹壁”小块皮肤及皮下纤维脂肪组织慢性炎症伴炎性肉芽组织形成。②胆囊炎并胆囊周围炎症蔓延形成腹壁瘘管1例，入院10 d后在全身麻醉下行胆囊切除术、瘘管切除术、肠粘连松解术。③LC加胆道镜取石术1例，入院3 d后在局部麻醉下沿窦道上方皮肤纵向切开1 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，清理皮下组织，过氧化氢及0.9%氯化钠注射液反复冲洗，无菌敷料覆盖。切口超短波物理治疗，局部外用莫匹罗星。④右侧腹壁肿块切除术后伤口不愈合1例，入院次日在局部麻醉下行腹壁窦道切除术，在窦道口周围行长约4 cm纵形梭形切口，常规切除包括窦道在内的皮肤、皮下组织、脂肪层，暴露前鞘，从窦道口向下探及可延至腹腔，给予窦道口周围搔刮致出血，过氧化氢局部冲洗，止血，缝合各层组织。⑤阑尾切除术、左肺肺癌加乙状结肠癌切除术、结肠癌切除术后3例，入院2～3 d后在局部麻醉下完整切除窦道及周围不健康组织。

2.3 预后 7例术后均按时伤口换药，并根据情况给予抗感染、抑酸、营养支持或物理治疗，术后1～10 d出院，伤口7～14 d拆线且均愈合。随访3个月无一例复发。

3 讨论

3.1 发病原因腹壁窦道是深部组织通向腹壁表面的病理性盲管，大多细而狭长，或直，或弯，有时呈分叉状态，管壁为不健康的肉芽组织和瘢痕组织[1]。其发生是由于腹部手术切口污染、脂肪液化、缝合丝线甚至残留结石异物等原因导致术后切口化脓性感染，如果引流不畅、坏死组织及异物未及时清除，易形成腹壁慢性感染。由于浅表部位不健康肉芽组织及线头等异物易于清除，组织修复较快，可使腹壁窦道外口变小或出现愈合的假象。当腹壁窦道外口愈合后，深部感染性分泌物排出不畅，在原窦道口或附近又出现化脓性炎症。“感染-愈合-再感染”病程演变常是术后腹壁窦道的表现形式[2]。本组3例术后切口或引流口一直未愈，3例术后10 d～2周出现腹壁感染；腹壁窦道持续2个月～1年。

3.2 病情分析有文献报道,LC切口感染率为0.25%～1.0%[3-5]。LC发生切口感染的常见原因有[5-11]：①切口被含细菌的结石或胆汁污染,由于急性炎症时胆囊壁充血、水肿,组织变脆,甚至坏疽,由切口取出胆囊时,易造成胆囊破裂,导致含菌结石或胆汁污染切口。②切口压迫坏死,由于术中有时片面追求小切口,结石过大,又不易弄碎时,强行拖出胆囊,导致切口组织受压坏死,细菌可能透过胆囊壁进入切口,导致切口感染。本组LC术后结石残留腹壁1例，窦道深约6 cm，术中分离胆囊或从切口取出胆囊时胆囊破溃,结石散落残留于腹膜外间隙，术后10 d开始出现切口感染且持续6个月之久，由于结石埋入组织,发生异物反应,致使腹壁破溃流脓发生炎症,形成窦道。LC加胆道镜取石术1例，胆总管结石、胆囊积液、左肝管狭窄，腹腔粘连形成，胆囊增大约10 cm×5 cm×5 cm，张力较大，取出5枚结石，胆总管明显扩张，术后患者食欲差、睡眠欠佳均影响早期身体恢复。临床上对于有LC史的迁延不愈伤口患者，换药时应该引起重视，必要时患者需再次就诊，明确引起伤口不愈原因。

本组胆囊炎并胆囊周围炎症蔓延形成腹壁瘘管1例，有胃大部切除史40年、鼻咽癌放射治疗后10年、冠心病病史8年。初诊时全腹软，无腹痛及放射痛，右上腹有一3 cm×3 cm包块，不红肿，压痛(-)，已破溃。B超检查显示皮下可探及一低声区，范围29 mm×17 mm，与腹腔不相通，考虑炎症。但血常规检查基本正常，尿常规(-)。从发现腹壁肿块到手术前患者一直无腹痛征象，食欲及二便正常。该患者鼻咽癌放射治疗后听力障碍、交流较困难和老年感觉迟钝都是导致其误诊误治的原因。

另外，本组虽经过搔刮窦道或瘘管壁、清除缝线和不健康组织，填充含银或藻酸盐敷料，伤口短期都有好转或愈合。然而，局部换药不能清除窦道或瘘管底部或深部的炎性组织、缝线或残留结石等异物，经1～3周伤口又有分泌物流出，表现为“感染-愈合-再感染”[2]。所有患者再次就诊，经相关医技检查均明确为腹壁窦道或瘘管，住院进行手术取出结石，切除窦道或瘘管，彻底冲洗创面并逐层缝合，伤口7～14 d拆线且均愈合。随访3个月无一例复发。

3.3 漏诊原因分析 ①对腹壁窦道或瘘管缺乏认识。湿性愈合理念和新型保湿敷料的推广和应用，缩短了慢性伤口的愈合时间，也使得以前靠换药不能愈合的伤口得以愈合。部分换药操作人员将腹部术后不愈伤口理解为单纯浅部缝线排异[5]，以为使用新型敷料就可以帮助伤口愈合。然而，腹壁窦道或瘘管是深部组织通向腹壁表面的病理性盲管或管道，常因深部感染、缝线或结石等异物残留导致长期不愈。②病史采集、分析不够全面。由于本组腹壁窦道或瘘管持续时间长，2个月～1年，换药医院多，实施换药的医护人员不固定，加之接诊医师接诊腹壁窦道或瘘管患者时未耐心采集病史，对LC后患者亦未曾想到结石残留的可能，导致漏诊。

3.4 防范漏诊措施 ①临床医师应加强对相关知识学习。换药中心接诊内、外、妇、皮肤、五官科等门诊所有科室病种的伤口处理，只有积累丰富的理论知识和实践经验，拓展治疗思路，才会减少误诊漏诊。②临床遇及类似本文病例时，应叮嘱患者及时再次经医生诊断，明确伤口迁延不愈的原因。伤口换药超过2周，愈合进程缓慢，或腹壁窦道或瘘管形成时间较长，或出现“感染-愈合-再感染”病程，不应勉强行扩创清创，要及时建议患者再次经医生诊断，选择手术切除窦道或瘘管。③提高手术医生技术水平，减少术后腹壁窦道或瘘管形成。术后腹壁窦道或瘘管是术后并发症，与手术医生手术操作粗暴致组织损伤、坏死，残留无效腔隙；无菌观念差，手术时伤口受污染；手术时间长、术中止血不彻底、结扎线留得过长及异物残留等因素有关[12-13，2]。

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