改良后外侧入路外侧钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折

王松柏, 黄淑明, 谷吕敏

·临床论著·

改良后外侧入路外侧钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折

王松柏1, 黄淑明2, 谷吕敏1

目的 探讨改良后外侧入路外侧钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折的临床疗效。方法 对17例胫骨平台后外侧骨折患者行改良后外侧入路外侧钢板固定治疗。结果 患者均获得随访,时间12～22个月。骨折均愈合,时间8～16周。无腓总神经损伤,无切口感染或皮肤坏死,无骨折复位丢失及内固定断裂,无膝关节内外翻畸形。根据Rasmussen膝关节功能评分进行评定:优10例,良5例,可2例。结论 改良后外侧入路外侧钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折具有显露清楚、内固定放置安全、创伤小等优点,临床疗效满意。

胫骨平台骨折;骨折固定术,内

对移位的胫骨平台骨折手术治疗的目的是通过开放复位内固定恢复关节面的平整、关节稳定和正常力线。骨折复位及固定的质量与临床疗效密切相关,传统的前外侧入路由于腓骨头及外侧副韧带的遮挡,对胫骨平台后外侧髁显露不足,复位固定受到限制。2011年3月～2015年4月,我们采用改良后外侧入路外侧钢板固定治疗17例胫骨平台后外侧骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组17例,男10例,女7例,年龄26～63岁。交通伤13例,高处坠落伤4例。均为闭合骨折,均无合并血管及神经损伤。入院后常规摄膝关节正、侧位X线片并行CT扫描,骨折按Schatzker分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型12例。受伤至手术时间3～8 d。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者取健侧漂浮体位,患侧膝关节下方垫高,保持膝关节轻度屈曲位。以腓骨头为标志,直行切口起自膝关节线上3 cm处,经腓骨头沿腓骨向远端切开,切口长12～15 cm(见图1A)。于髂胫束后侧切开浅层组织,部分剥离髂胫束止点后侧。膝关节屈曲约60°,向前方牵开髂胫束、向后方牵开外侧副韧带,切开冠状韧带,向上掀起外侧半月板,内翻膝关节并内旋小腿,此时可直视下观察胫骨平台后外侧关节面(见图1B)。复位骨折,临时固定,肉眼观察及C臂机透视证实骨折复位满意后,于平台外侧置入L形胫骨近端钢板。对于部分骨折,尤其是后侧壁劈裂的骨折,难以从外侧进行复位,则进行以下操作:向切口后方剥离,于股二头肌后方显露并保护腓总神经,向内牵开腓肠肌外侧头,腓骨近端骨膜下剥离部分比目鱼肌起点并翻向远侧,显露腘肌。注意保护胫前动脉及膝下外侧动脉,必要时可结扎膝下外侧动脉。向内上方牵开腘肌(有时需切断腘肌),切开关节囊,显露胫骨平台后外侧(见图1C)。直视下复位及临时固定,确认复位满意后再从平台外侧置入胫骨近端钢板固定,有时需加用克氏针或螺钉固定后壁骨折块。有关节面塌陷者复位后予以植骨填充。

图1 手术操作 A.皮肤切口;B.通过切口的前方显露胫骨平台外侧及后外侧;C.通过切口的后方显露胫骨平台后外侧

图2 患者,女,29岁,左胫骨平台骨折,Schatzker Ⅱ型 A.术前CT,显示胫骨平台后外侧劈裂塌陷骨折; B.术后X线片,显示骨折对位可,关节面平整,后倾角正常;C.术后15个月内固定取出后X线片,显示愈合良好,无复位丢失

1.3 术后处理 抬高患肢,麻醉作用消失后鼓励患者主动行肌肉收缩及髋、踝、趾关节运动。术后第2天开始行膝关节屈伸功能锻炼。一般6周后行部分负重,3个月摄X线片证实骨折愈合后完全负重行走。

1.4 观察指标 术后即刻、6周、12周、6个月及1年门诊随访时摄X线片复查,观察骨折愈合情况。以Rasmussen膝关节功能评分标准进行疗效评估,包含患者自评(疼痛及行走能力)和临床医师客观检查(膝伸直缺失度、膝关节活动范围、膝关节稳定性)共5个方面,总分30分,≥27分为优,20～26分为良,10～19分为可,6～9分为差。

2 结果

17例均获得随访,时间12～22个月。手术切口均一期愈合,未发生切口感染及皮肤坏死。无腓总神经及腓肠外侧皮神经损伤,无胫前血管及膝下外侧动脉意外损伤。术后X线片显示骨折固定良好,无骨折复位丢失及内固定断裂,无膝关节内外翻畸形。患者均获得骨折愈合,时间8～16周。末次随访时按Rasmussen膝关节功能评分标准评定疗效:优10例,良5例,可2例。

典型病例见图2。

3 讨论

胫骨平台后外侧解剖结构复杂,显露较为困难,文献[1-8]报道有多种手术入路。后外侧入路从膝部后外侧显露并进行骨折复位固定,但显露范围小,有损伤胫前动脉的风险[9],不利于观察关节面,若平台后外侧骨折累及中央及前方则难以通过此入路进行处理。Frosch et al[10]为了解决后外侧入路对关节面显露不佳的问题,提出了“改良后外侧入路”,该入路的皮肤切口比其他的后外侧入路更偏外,通过外侧的关节间隙观察胫骨平台后外侧关节面、显露后外侧间隙进行骨折复位及钢板固定,与其他后外侧入路相比,该入路增加了从外侧对关节面的显露;但他们认为经膝关节外侧仅能观察关节面及骨折复位操作,不能进行固定。

我们根据解剖研究及在临床应用中发现,通过此入路对平台外侧及后外侧关节面显露良好,对多数平台后外侧骨折尤其是后侧壁较完整的塌陷骨折,经外侧即可达到满意的复位。随着内固定器材的发展,3.5 mm的L形胫骨近端钢板可以顺利地经腓骨头上方放置在平台外侧,其近排的螺钉可置于平台后外侧关节面下方,对关节面可形成竹筏样支撑。对部分后侧壁劈裂骨折的患者,通过外侧难以复位,此时可经切口的后侧显露,同其他后外侧入路一样向内侧牵开腓肠肌外侧头、牵开腘肌,显露平台后外侧,经后外侧复位满意后再从外侧置入钢板固定。因后外侧间隙只是用来进行复位操作,因此较后外侧置入钢板固定相对容易,同时也降低了损伤胫前血管的风险。

我们体会,改良后外侧入路外侧钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折具有以下优点:① 患者可侧卧位;② 可直视平台后外侧关节面;③ 多数患者通过简单的外侧入路即可完成复位固定;④ 与其他后外侧入路相比,降低了损伤胫前血管的风险;⑤ 既可用于孤立的平台后外侧骨折,也适用于后外侧合并外侧骨折。但此入路也存在局限性:① 当需要从后外侧间隙对后侧壁进行复位操作时,和其他后外侧入路一样,需显露腓总神经,有损伤腓总神经的风险;② 部分患者腘肌向近侧牵开困难,需切开腘肌才能显露,腘肌是膝关节后外侧重要的稳定结构之一,虽然腘肌切开后可再缝合修复,但腘肌切断后术后能否早期功能锻炼以及对远期膝关节稳定性有无影响目前尚不明确;③ 由于切口位置位于外侧偏后,前方仅能显露至Gergy结节后侧部分,若骨折延伸至Gergy结节前方则难以显露。由于本组例数尚少,还需在临床工作中进一步研究,总结更多经验。

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(接收日期:2016-12-09)

Treatment of posterolateral tibial plateau fractures by using the modified posterolateral approach and lateral plate

WANGSong-bai,HUANGShu-ming,GULü-min

(DeptofOrthopaedics,WenzhouHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Wenzhou,Zhejiang325000,China)

Objective To evaluate the clinical results of treatment for the posterolateral tibial plateau fractures via the modified posterolateral approach and lateral plate. Methods Seventeen cases of posterolateral tibial plateau fractures were treated by a modified posterolateral approach and lateral plate. Results All patients were followed up for 12～22 months. Bone union was obtained in all cases in 8～16 weeks.There were no injury of the common peroneal nerve, no infection of incisional wound and skin necrosis, no loss of reduction and breakage of internal fixation, no varus or valgus of the knee. According to Rasmussen knee joint function scores criterion,ther results showed 10 cases were excellent,5 cases good and 2 fair. Conclusions The modified posterolateral approach and lateral plate can facilitate the reduction and fixation for posterolateral tibial plateau fractures, which has many advantages such as good exposure,less invasion and the excellent clinical result.

tibial plateau fracture;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.044

温州市科技局计划项目(编号:Y20150252)

1温州市中西医结合医院骨科,浙江 温州 3250002丽水市中心医院骨科,浙江 丽水 323000

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)01-0097-03

王松柏,男,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:wsb76@126.com