人工真皮覆盖修复手足小面积创面的效果

王永胜, 邱健钊, 李 军, 陈梓锋, 陈家昇, 陈云辉, 刘 霞, 冯星龙

·临床论著·

人工真皮覆盖修复手足小面积创面的效果

王永胜, 邱健钊, 李 军, 陈梓锋, 陈家昇, 陈云辉, 刘 霞, 冯星龙

目的 探讨应用人工真皮覆盖修复肌腱和(或)骨外露的手足小面积创面的临床疗效。方法 应用人工真皮覆盖修复23例外伤致肌腱和(或)骨外露的手足软组织开放损伤患者，皮肤缺失面积为0.5 cm×0.8 cm～3 cm×3 cm。彻底清创、止血后，将人工真皮裁剪成与创面适当大小，将胶原海绵一侧向着创面贴附，并需在硅胶层上划孔，与创面边缘皮肤缝合，表面覆盖凡士林纱布，再轻轻压迫固定，以不压扁胶原海绵为原则。术后3～5 d常规换药，术后3～4周撕开硅胶膜，在新生的真皮样组织上植入与创面同等大小薄层表皮，操作方法同常规皮片移植方法，部分小面积伤口亦可待其自行愈合。结果 患者创面均良好愈合，16例伤口待新生的真皮样组织生长良好后，创面植皮修复；7例伤口自行愈合。患者均获得随访，时间1～5个月。愈合创面皮肤外观满意，瘢痕无挛缩。结论 人工真皮覆盖修复肌腱和(或)骨外露的小面积手足创面，可以简化皮片移植手术的操作，减少副损伤，降低截指(趾)率。

人工真皮；手损伤；足损伤；小面积创面

手和足小面积软组织缺损伴肌腱骨质外露是急诊常见的外伤，传统治疗方法是一期清创残指(趾)修整、局部带蒂皮瓣转移、腹部或邻指皮瓣包埋、游离皮瓣(或穿支皮瓣)转移修复等，这些方法各有优、缺点。2015年6月～2016年3月，我科急诊使用人工真皮覆盖修复23例手足肌腱及骨外露的小面积皮肤软组织缺损患者，术后1～2个月创面均自行愈合或通过薄层皮片移植修复，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组23例，男18例，女5例，年龄5～62岁。均为开放损伤，其中甲床缺失3例，指(趾)端骨外露8例，指(趾)背肌腱、骨外露7例，手(足)背肌腱外露5例。皮肤缺失面积为0.5 cm×0.8 cm～3 cm×3 cm。患者手术时间为伤后1～4 h。1.2 治疗方法 患者均急诊在局麻或神经阻滞麻醉下彻底清创，肌腱外露者尽量保留腱膜，清创后用碘伏、双氧水、盐水反复冲洗。创面严密止血，同时用生理盐水将人工真皮浸泡10 min，待人工真皮硅胶膜充分软化后，修剪人工真皮与创面大小一致，有骨质外露时将胶原蛋白海绵与骨质贴附，将人工真皮与创面皮缘间断缝合，用尖刀片在人工真皮表面硅胶膜上划出引流孔，外用凡士林纱布及消毒纱块，适当压力包扎。术后3～5 d常规换药，观察创面有无感染。术后3～4周撕开硅胶膜，在新生的真皮样组织上植入与创面同等大小薄层表皮，操作方法同常规皮片移植方法，部分小面积伤口亦可待其自行愈合。

2 结果

患者创面均愈合良好，16例伤口待新生的真皮样组织生长良好后，创面植皮修复；7例伤口自行愈合。患者均获得随访，时间1～5个月。所有患者愈合创面皮肤外观满意，瘢痕无挛缩。

典型病例见图 1～3。

图1 患者，男，52岁，右足部电锯伤，拇趾末节部分毁损，第2趾中末节趾骨开放粉碎性骨折伴伸趾肌腱断裂 A.清创前, 右足拇趾末节皮肤缺损约3.5 cm×1.5 cm，末节趾骨骨外露；B.去除挫伤污染严重皮肤及皮下组织，克氏针固定第2趾中末节趾骨骨折，修复伸趾肌腱，人工真皮完整覆盖创面；C.术后21 d去除人工真皮表层硅胶膜后外观；D.二期术中刮除表面感染、水肿肉芽组织，可见类真皮样组织成活良好，未见骨外露；E.取自体薄层皮片移植，留长线打包加压包扎；F.植皮术后2周，植皮成活良好

图2 患者，男，36岁，左手中指机器压榨伤，中末节皮肤软组织缺损，肌腱外露 A、B.术中清创并行人工真皮覆盖； C、D.术后30 d,人工真皮覆盖部位基本上皮化(即受床周边上皮长入覆盖)

图3 患者，男，52岁，重物压砸伤，右手示指中末节皮肤软组织缺损，屈指肌腱部分外露 A.人工真皮植入术后1周；B.术后3周，人工真皮硅胶膜剥离，可见类真皮样组织颜色粉红；C.术后3周去除硅胶膜后外观，可见原肌腱外露部分被类真皮样组织覆盖；D.自体薄层皮片移植术后10周，拆包后见移植皮片成活良好

3 讨论

手和足伴肌腱、骨外露的小面积皮肤软组织缺损较为常见，临床上多以一期清创、残指修整或各种皮瓣修复为主要治疗方案，但这些方法均存在一定的并发症或后遗症。残端修整术，手术操作简单，但导致指(趾)体的短缩，会对患者心理和患指(趾)功能产生较大的影响；自体皮肤移植或局部V-Y皮瓣修复术，如果骨外露或指腹软组织缺损较多时难以成功；指动脉皮瓣、筋膜蒂皮瓣或掌背动脉皮瓣等邻近皮瓣，虽能较好修复创面，但对供区损伤较大，会给供皮区造成不同程度的外观缺憾，影响美观，并对手指功能有一定影响，且手术操作较复杂，对手术技术要求较高；邻指皮瓣、大鱼际皮瓣或腹部皮瓣，需要强迫体位固定及二次断蒂，关节僵硬影响功能，对供区有损害，同时患指功能需要较长时间康复，皮瓣感觉恢复较差；游离皮瓣或穿支皮瓣，手术效果较好，但对手术技术要求高、手术时间长和风险大等缺点，特别是对基层医院及急诊一线医师难以广泛开展。现在临床使用较多的人工真皮形状为两层式长方形，下层为多孔三维支架结构的胶原蛋白海绵，厚约0.3 mm，孔径70～110 μm，是从猪的肌腱中提取的胶原蛋白，加工成不易产生排斥反应的无末端胶原蛋白，其合适的孔径结构可以引导周缘毛细血管及成纤维细胞的长入，形成类真皮组织；上层为硅胶膜，厚约0.15 mm；主要起保护创面和防止创面水分过度蒸发。基本修复机制是借助胶原蛋白海绵的网状支架，使创面的受床和创面周边的毛细血管、纤维母细胞等成分向内生长，3周左右可构建出血运良好的类似真皮的组织，可代替人体的真皮结构，并能有效地覆盖外露的骨质及肌腱，真皮可自行生长愈合[1]。对于临床常见的手足骨、肌腱外露的小面积皮肤缺损的创面修复采用人工真皮修复，不仅简化了手术操作，减轻了患者多次手术的痛苦，缩短了患者住院时间，而且术后可以获得比较满意的皮肤质量，保存了指(趾)体长度。感染和血肿仍是目前影响人工真皮成活的重要因素[2]。我们认为，应用人工真皮修复手足小面积创面时术中要注意彻底清创，严密止血，在人工真皮外层硅胶膜上打孔引流，预防术后血肿形成；术后3～5 d换药，注意观察有无血肿及感染，一旦发现血肿形成或感染渗出应及时清除，可获得较好的临床疗效。

[1] 曾林如，侯 桥，吴国明，等.应用人工真皮修复指(趾)端甲床缺损[J].中华整形外科杂志，2013，29(3)：225-226.

[2] 王延杰，陶忠生，霍 飞，等.急诊使用人工真皮覆盖修复指(趾)末节小面积皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2015，29(3):320-321.

(接收日期：2016-12-12)

The effect of the artificial dermis for repair of small area wounds of hand and foot

WANGYong-sheng,QIUJian-zhao,LIJun,CHENZi-feng,CHENJia-sheng,CHENYun-hui,LIUXia,FENGXing-long

(DeptofTraumaticOrthopaedics,PanyuCentralHospitalofPanyuDistrict，Guangzhou，Guangdong510510，China)

Objective To investigate the clinical effect of artificial dermis in the repair of tendon and/or bone exposed hand and foot small area wounds. Methods There were 23 cases of artificial dermis repairing tendon and/or exposed bone and the soft tissue defect of hand and foot.The skin defect area of all patients was between 0.5 cm×0.8 cm and 3 cm×3 cm.After thoroughly cleaning and hemostatic treatment,the artificial dermis needed to be tailored to the wound,with collagen sponge side attached towards wound,the silica gel layer were scratched some holes.The dermis were sutured to the wounded skin edge,and the surface was covered with vaseline gauze cloth and fixed with gentle pressure.In the following 3～5 days,made routine dressing change.After 3～4 weeks,tore off the membrane and implanted the equal size thin skin in neonatal dermal tissue by using the same method of routine skin graft operation.Some parts of the small area wounds could be left to heal by themselves.Results The wounds healed well,in which 16 cases′ newborn dermal tissue grew well,and the wounds were repaired and 7 cases′ wounds healed on its own.All cases were followed up for 1～5 months,the wounds surface were satisfied with the skin appearance,and no contracture of the scar.Conclusions Artificial dermis used to repair small areas of hands and feet tendon and bone exposed can not only simplify the operation of flap surgery,but also reduce the side injury and the finger (toe) amputation rate.

artificial dermis; hand injuries;foot injuries;small area wound

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.028

广州市番禺中心医院创伤骨科，广东 广州 510510

王永胜，男，博士，主任医师,主要从事创伤骨科、手足显微外科研究，E-mail:wangysheng157@163.com

R 622.1；R 658

A

1008-0287(2017)01-0064-03