局部应用氨甲环酸对减少全膝关节置换术后失血量及输血率的疗效

段东东,胡 锐,黄 平,黄 佳,刘安民

·临床论著·

局部应用氨甲环酸对减少全膝关节置换术后失血量及输血率的疗效

段东东,胡 锐,黄 平,黄 佳,刘安民

目的 探讨关节内应用氨甲环酸(TXA)对减少全膝关节置换(TKA)术后失血量及输血率的疗效。方法 将50例行单侧TKA患者随机分为TXA组(25例,将1 g TXA融入 50 ml 生理盐水关节内注射)及对照组(25例,将50 ml 生理盐水关节内注射),比较两组输血率、总引流量、总失血量、术后血红蛋白和红细胞比容、住院时间、并发症等指标。结果 患者均获得随访,时间8～12个月。TXA组患者输血率、总引流量、总失血量均低于对照组,术后第1、3、5天血红蛋白和红细胞比容均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后各出现1例下肢深静脉血栓;两组的并发症发生率、住院时间及VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 TKA术中局部应用TXA能显著减少术后失血量及输血率。

氨甲环酸;全膝关节置换;失血量

人工全膝关节置换术(TKA)是晚期膝关节骨关节炎最为有效的治疗手段,单侧TKA围手术期的失血及较高的输血比例一直是困扰关节外科医师的问题。氨甲环酸(TXA)经静脉使用可以有效地控制TKA术后失血,大多数文献报道已证实其有效性及安全性,而局部使用TXA更便于临床管理。2015年1月～2015年8月,我科将50例初次行单侧TKA患者随机分为TXA组与对照组,TXA组术中于关节内应用TXA。本研究探讨TKA术中关节内应用TXA对减少失血量及降低输血比例以及是否增加深静脉血栓(DVT)的发生风险,评价其疗效及安全性,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:① 膝关节骨关节炎严重影响生活质量者;② 初次行单侧TKA者;③ 糖尿病患者空腹血糖<8.0 mmol/L。排除标准:① 合并严重的血管疾病等自身条件无法耐受TKA者;② 术前因患肢DVT或合并其他疾病服用抗凝药物或存在血液系统疾病影响凝血功能者。

1.2 病例资料 本组50例,采用随机序列表获得随机序列,以信封法分为两组:TXA组(25例),术中将 1 g TXA融入 50 ml 生理盐水注入关节腔;对照组(25例),术中将 50 ml 生理盐水注入关节腔。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组术前资料比较

注:OA:骨关节炎;RA:类风湿性关节炎;Hb:血红蛋白;HCT: 红细胞比容;PT:凝血酶原时间;APTT:部分凝血酶原时间;FIB:血浆纤维蛋白原

1.3 治疗方法 两组手术均采用后十字韧带替代型骨水泥固定平台人工膝关节假体(德国Link公司)。硬膜外麻醉下手术。患者仰卧位,患肢上止血带,充气至45～50 kPa。暴露关节腔,去除增生骨赘,切除前、后十字韧带及内、外侧半月板。股骨截骨采用髓内定位,股骨外翻3°～7°;胫骨截骨采用髓外定位,后倾 3°～5°。根据术前畸形情况进行内、外侧软组织及后方关节囊松解,注意平衡屈伸间隙及内、外侧稳定性。两组患者在完成TKA后分别将两种溶液注入关节腔,放置引流管后再逐层关闭关节腔,以夹棉和弹力绷带加压包扎,包扎完毕后松开止血带。术前30 min及术后12 h各使用头孢替唑2.0 g预防感染,并且术后常规使用3～5 d,对头孢替唑过敏者采用青霉素类抗生素替代。术后即刻行踝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习,术后夹闭引流管4 h,第2天拔除引流管后下地活动并摄X线片复查。术后12 h皮下注射低分子钙素钠(依诺肝素)4000 IU,每日1次直至出院。术后口服利伐沙班至术后2周拆线,静脉栓塞高危者服用至术后35 d。

1.4 观察指标 ① 输血率。② 失血量:应用Nadler方程计算患者血容量后,根据HCT的变化用Gross方程计算总失血量。③ 术后Hb和HCT。④ 住院时间、VAS评分。⑤ 并发症。

2 结果

50例均获得随访,时间8～12个月。两组手术各项指标见表2。输血率:TXA组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。失血量:TXA组术后总引流量及总失血量明显少于对照组(P<0.05)。Hb及HCT:术后第1、3、5天两组患者均明显低于术前,且两组在术后第3天达到最低值,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05);术后第1、3、5天TXA组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。住院时间、VAS评分:两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。并发症:TXA组发生DVT 1例、肺部感染1例,对照组发生DVT 1例、肺部感染1例、伤口感染1例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2例DTV患者均为术后1周出现下肢肿胀经彩超检查发现,明确诊断后改口服华法林抗凝3个月,门诊定期随访监测国际标准化比值(INR)维持在2～2.5,末次随访时2例患者经彩超复查显示血栓已机化且患肢肿胀消退。

表2 两组手术指标比较

与术前比较:*P<0.05

3 讨论

TXA控制TKA术后出血是近年来研究的热点,静脉使用TXA控制TKA术后出血已被广泛报道。Hiippala et al(1997年)对75例接受TKA的患者进行了随机对照试验发现,静脉使用TXA后患者的平均出血量较对照组下降820 ml,引流量减少702 ml,患者输血比例下降25%,平均输血量下降2.1个单位。Baric et al[1]的随机对照研究显示,局部应用TXA或抑肽酶可以有效减少心脏手术术后出血。TXA同抑肽酶疗效相同,但具有更佳的安全性及更好的成本效益。Alshryda et al[2]进行了一项双盲、随机、安慰剂对照的临床试验,在关节内应用TXA试验中,患者平均减少591 ml出血量及减少0.76 d住院时间,而没有使用TXA组则增加了4倍输血概率;证实关节内应用TXA是减少TKA失血和术后输血的有效手段,并且避免了静脉内应用TXA可能带来的并发症。黄涛 等[3]研究显示TKA术中关节内注射TXA能有效减少术后出血,且不增加并发症发生率。卢道云 等[4]的随机对照研究证实,TKA中局部应用TXA、不放置引流明显减少了术后隐性失血量,同时减少了输血量和输血率,且不影响凝血功能。本研究发现,TXA组及对照组在术后第3天Hb及HCT达到最低值,总失血量TXA组较对照组少,两组比较差异有统计学意义;输血率TXA组(1/25)与对照组(8/25)比较差异有统计学意义(P<0.05)。Wong et al[5]将99例行TKA手术的患者平均分为3组:TXA 3 g组、1.5 g组及安慰剂组,发现TXA 3 g组及1.5 g组术后平均Hb水平较安慰剂组分别高17%及16%,3组输血率分别为0、13%、14%。Sa-Ngasoongsong et al[6]的研究显示,关节内使用TXA输血率从33%(8/24)减少到4%(1/24),本研究中TXA组的输血率与之一致,而且在我们的研究中,术后夹闭引流管4 h,使TXA在关节内形成填充效应,增加其在局部作用的浓度,减少引流损失,这更加强了TXA局部作用的有效性。

TXA在TKA中最大的潜在风险在于增加DVT的发生率。在本组研究中,TXA组及对照组各出现1例下肢DVT,两组比较差异无统计学意义。因此我们认为关节内应用TXA并不会增加DVT风险。Alshryda et al[2]及Martin et al[7]研究显示局部应用TXA没有检测到TXA进入体内循环。本研究中,两组的样本量较小,术后未使用下肢静脉超声筛查下肢深静脉血栓,这样可能会漏诊无症状DVT患者,影响统计数据的客观性。

我们体会,关节内松止血带前局部应用TXA能减少术后总失血量、输血率,且不增加DVT风险,操作简单,可在TKA中常规使用。

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[2] Alshryda S, Sarda P, Sukeik M,et al. Tranexamic acid in total knee replacement: a systematic review and meta-analysis [J]. J Bone Joint Surg Br,2011,93(12): 1577-1585.

[3] 黄 涛,刘世清.全髋关节置换术后关节内注射氨甲环酸预防术后失血的效果[J].临床骨科杂志,2015,18(4):440-442.

[4] 卢道云,黄 强,粟景峰,等.局部应用氨甲环酸不放置引流对降低全膝置换隐形失血的疗效[J].临床骨科杂志,2016,19(3):324-327.

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[6] Sa-Ngasoongsong P, Channoom T, Kawinwonggowit V,et al. Postoperative blood loss reduction in computer assisted surgery total knee replacement by low dose intra-articular tranexamic acid injection together with 2-hour clamp drain: a prospective triple-blinded randomizedcontrolled trial [J].Orthop Rev (Pavia), 2011, 3(2):e12.

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(接收日期:2016-12-17)

Efficacy of topical tranexamic acid reduce blood loss and transfusion rate following total knee arthroplasty

DUANDong-dong,HURui,HUANGPing,HUANGJia,LIUAn-min

(DeptofOrthopaedics,theSecondPeople′sHospitalofJingmen,Jingmen,Hubei448000,China)

Objective To investigate the effect of tranexamic acid(TXA)to reduce blood loss during the perioperative period to undergo primary unilateral total knee arthroplasty. Methods Fifty patients underwent primary unilateral TKA were randomly divided into the TXA group (25 cases,1 g TXA was placed into 50 ml normal saline, applied into tranexamic) and control group (25 cases, 50 ml normal saline, applied into tranexamic). Both groups were compared with the total drainage,total blood loss volume, postoperative hemoglobin, hematocrit, length of stay, and postoperative complications. Results All patients were followed up for 8～12 months.In the TXA group, the transfusion rate,total blood loss, postoperative drainage volume was less than those in the control group, Hg and HCT were higher than control group at 1,3,5 d postoperation, the differences were statistically significant(P<0.05). Lower limb venous thrombosis was found in 1 patient in both TXA group and control group. There was no significant difference in complications, length of stay and VAS (P>0.05). Conclusions Topically applied TXA is effective in reducing the blood lose and blood transfusion rate following total knee arthroplasty.

tranexamic acid;total knee arthroplasty;blood loss volume

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.027

荆门市医学科技发展基金(编号:YFZD2015017)

荆门市第二人民医院骨科,湖北 荆门 448000

段东东,男,硕士,医师,主要从事关节置换研究,E-mail:dddan1120@126.com; 胡 锐,男,副主任医师,通讯作者,主要从事关节置换、关节镜研究, E-mail:hbjmhr@163.com

R 687.42；R 973.1；R 619.1

A

1008-0287(2017)01-0061-03