关节镜下滑膜切除术治疗类风湿腕关节炎

陆思伟，王 洋，杨显春，邱学勇

·临床论著·

关节镜下滑膜切除术治疗类风湿腕关节炎

陆思伟，王 洋，杨显春，邱学勇

目的 总结类风湿腕关节炎行关节镜下滑膜切除术的疗效。方法 对35例类风湿腕关节炎患者行关节镜下滑膜切除术治疗。术前1周及术后1年采用VAS评分对腕关节疼痛进行评价，测量患者腕关节屈伸活动度，检测患者类风湿因子(RF)、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)水平。结果 患者均获得随访，时间12～20个月。VAS评分术前(8.5±2.7)分，术后1年(3.5±1.3)分；腕关节屈伸活动度术前77.0°±17.0°，术后1年117.0°±19.0°；RF术前(58.1±12.2)U/ml，术后1年(23.1±8.6)U/ml；CRP术前(31.3±4.0)mg/L，术后1年(13.1±3.0)mg/L；ESR术前(52.4±4.5)mm/1h，术后1年(22.5±3.6)mm/1h。术后1年各项指标与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。术后1年疗效评价：优15例，良11例，可7例，差2例，优良率74.29%。 结论 类风湿腕关节炎患者实施关节镜下滑膜切除术治疗，可减轻患者疼痛，提升关节活动度，效果显著。

类风湿腕关节炎；关节镜检查；滑膜切除术

类风湿腕关节炎在发病早期病情发展迅速，引发肿胀、腕背部关节疼痛、腕部活动受限，还可能导致腕关节不稳，给患者生存质量造成严重影响。传统开放手术治疗因术后恢复时间长、创伤大，影响治疗效果。2013年5月～2015年5月，我科采用关节镜下滑膜切除术治疗35例类风湿腕关节炎患者，取得显著效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组35例，男10例，女25例，年龄23～66(46.57±5.47)岁，病程7个月～3年(1.8年±0.2年)。依据美国风湿协会制定的诊断标准：① ≥3个关节肿胀且超过6周；② 对称性关节肿胀，超过6周；③ X线检查提示手部存在典型类风湿关节炎改变，近指间关节、腕掌指关节肿胀，且超过6周；④ 晨僵超过1 h，且超过6周；⑤ 类风湿因子(RF)呈阳性。满足上述4项及以上诊断为类风湿腕关节炎。排除标准：腕部有手术史及外伤。

1.2 治疗方法 全身麻醉或神经阻滞麻醉下手术。患者仰卧位，实施上臂气压止血带。水平位肱骨固定选用约束带，90°屈肘，保证肱骨与尺桡骨垂直，用环、中、食指套垂直纵向牵引患肢，牵引过程中，维持每个指牵引力均衡，控制重量在3～7 kg，每隔30 min放松一次。依据患者实际情况，选取不同入路方式：腕中关节桡侧入路、腕背桡侧入路、腕中关节尺侧入路以及大(小)舟关节入路或者腕尺侧入路。悬吊前臂5 min，选用导针为导向，进入关节腔后，将5～10 ml 0.9%氯化钠注射液注入关节腔内，使关节囊膨胀，做0.3 cm左右切口入路，钝性分离，使关节囊显露。严重患者往往伴有腕关节间隙狭窄，仅悬吊前臂难以将腕关节牵开，需人工牵引。待渗出生理盐水后，在进针位置做0.3～0.5 cm切口，将镜下器械和腕关节镜插入，对腕中关节、桡腕关节进行细致全面探查，避免遗漏。确定病灶后，做第二切口，将器械植入，使用刨削器将增生血管翳、病变滑膜切除，采用射频汽化仪，将残余滑膜彻底清除，实施创面止血。缝合切口，加压包扎，放松止血带。待患者苏醒后，观察手指与前臂感觉、运动与末梢循环有无异常。

1.3 观察指标与疗效判定标准 观察指标：手术前后抽取患者静脉血，对RF、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)进行检测。对术前1周及术后1年疼痛情况采用VAS评分。测量腕关节屈伸活动度。疗效判定标准：优为关节功能恢复正常，症状全部缓解，CRP、RF、ESR正常；良为关节功能基本恢复正常，症状显著缓解，CRP、RF、ESR中2项正常；可为关节功能及症状有所缓解，CRP、RF、ESR好转；差为关节功能、症状、CRP、RF、ESR均未见明显改善。

2 结果

患者均获得随访，时间12～20个月，中位随访时间16个月。35例患者均未发现关节间隙变窄、骨质疏松及骨质破坏，关节活动度及疼痛症状较术前明显改善。

2.1 实验室指标 见表1。与术前1周比较，术后1年CRP、RF、ESR显著改善，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 手术前后实验室检测指标比较±s)

2.2 VAS评分、关节屈伸活动度 见表2。与术前1周比较，术后1年VAS评分显著改善，腕关节屈伸活动度显著提升，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表2 手术前后VAS评分、关节屈伸活动度比较

2.3 疗效评价 术后1年疗效判定：优15例，良11例，可7例，差2例，优良率为74.29%。

3 讨论

类风湿关节炎多累及腕关节，该病发展较为迅速，发病机制与关节腔内血管翳形成、滑膜增生有关，大量炎性因子存在于关节腔，致使症状持续存在[1]。将关节腔内血管翳、增生滑膜彻底切除，是手术治疗原则。传统开放治疗因术后恢复时间长、创伤较大，无法达到预期治疗效果。关节镜手术治疗类风湿腕关节炎具有恢复时间快、创伤小特征，且能提供清晰视野，有利于对腕中、桡腕关节每个部分观察，可高效清理关节腔[2]。本组患者术后VAS评分显著低于术前，表明关节镜下滑膜切除术有利于改善类风湿关节炎患者疼痛；术后腕关节屈伸活动度显著高于术前，表明关节镜下滑膜切除术有利于腕关节活动度增加，可使患者尽早接受康复训练，以免出现腕关节僵直。

本组患者随访复诊期间均获得较好效果，均未发现关节间隙变窄、骨质疏松及骨质破坏，患者日常生活质量得到显著提升。内科治疗通过调节免疫系统、降低炎症因子释放控制症状，但无法对关节腔内血管翳及增生滑膜起到逆转作用。手术的效果与能否彻底清除增生滑膜有着密切关系[3]，因此在手术过程中要全面探查各个关节，必须将增生滑膜及血管翳彻底清除。

类风湿关节炎是一种累及多系统的免疫系统疾病，文献提示RF、ESR均与病情发展密切相关[4]。本研究结果发现，与术前1周相比，术后1年CRP、RF、ESR显著降低，提示在类风湿关节炎发病早期通过检测这3项指标可以尽早采取治疗措施。

综上所述，关节镜下滑膜切除术治疗类风湿关节炎，可减轻患者疼痛，提高关节活动度，有利于早期行康复锻炼，改善患者生活质量，疗效确切，是切实可行的治疗方案。

[1] 高 峰，丁 盛，解 骏，等.关节镜下滑膜切除术治疗肘关节类风湿关节炎疗效观察[J].山东医药，2014,54(20)：79-80.

[2] 戴 祝，陈志伟，廖 瑛.关节镜结合开放滑膜切除术治疗膝关节慢性滑膜炎[J].中南医学科学杂志，2015，43(2)：156-159.

[3] 闫长明，王 斌. 630例膝关节镜手术并发症分析及防治对策[J].中国内镜杂志，2014,20(3)：294-297.

[4] 杨益明，任 衍，王卫友. 关节镜滑膜切除术治疗老年人髌股关节炎疗效分析[J].西部医学，2015，24(2)：282-284.

(接收日期：2016-12-02)

Arthroscopic synovectomy treatment of rheumatoid arthritis of the wrist

LUSi-wei,WANGYang,YANGXian-chun,QIUXue-yong

(DeptofOrthopaedics,the3rdPeople′sHospitalofChengdu,ChengduSecondClinicalCollegeAffiliatedtoMedicalUniversityofChongqing,Chengdu,Sichuan610031,China)

Objective To summarize the clinical effect of arthroscopy synovectomy in the treatment of rheumatoid arthritis of the wrist. Methods Thirty-five patients with rheumatoid arthritis of the wrist were treated by arthroscopy synovectomy. The pain of wrist before and 1 year after surgery were evaluated by visual analogue scale(VAS), and the wrist flexion and extension of patients were measured. The rheumatoid factor (RF), C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR) level of patients were detected. Results The VAS was 8.5±2.7 before surgery and 3.5±1.3 after surgery. The wrist flexion and extension was 77.0°±17.0° before surgery and 117.0°±19.0° after surgery. The RF was (58.1±12.2)U/ml before surgery and (23.1±8.6)U/ml after surgery. The CRP was (31.3±4.0)mg/L before surgery and (13.1±3.0)mg/L after surgery. The ESR was (52.4±4.5)mm/1 h before surgery and (22.5±3.6) mm/1 h after surgery. There were statistically significant differences between the postoperative and preoperative indexes (P<0.01). Patients with excellent, good, fair, and poor postoperative efficacy were 15 cases, 11 cases, 7 cases and 2 cases respectively. The excellent and good rate was 74.29%. Conclusions Applying arthroscopic synovectomy treatment for patients with rheumatoid arthritis of the wrist can reduce pain and improve joint mobility, and the effect is significant.

rheumatoid wrist arthritis;arthroscopy;synovectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.024

成都市第三人民医院骨科，重庆医科大学附属成都第二临床医学院，四川 成都 610031

陆思伟，男，副主任医师，主要从事关节疾病研究,E-mail:lusw1964@163.com

R 684.3；R 687.4

A

1008-0287(2017)01-0054-03