后路钛网植骨融合钉棒内固定治疗腰椎结核

邢 帅，张少博，张苍宇，王栓科，汪 静，汉 华，万 麟

·临床论著·

后路钛网植骨融合钉棒内固定治疗腰椎结核

邢 帅，张少博，张苍宇，王栓科，汪 静，汉 华，万 麟

目的 分析经后路钛网植骨融合、钉棒内固定治疗腰椎结核的临床疗效。方法 采用经后路病灶清除钛网植骨融合、钉棒内固定治疗35例腰椎结核患者，随访观察术后神经功能恢复、愈合率、畸形矫正效果以及并发症。结果 患者均获得随访，时间6～24个月。3例结核病灶复发，伴有钉道骨吸收、内固定松动，其中1例形成窦道;32例病灶治愈，治愈率91.4%。脊柱侧凸畸形得到矫正，脊髓神经功能明显改善。结论 后路病灶清除、钛网植骨融合、钉棒内固定治疗腰椎结核可彻底清除病灶、矫正畸形和改善神经功能。

腰椎结核;钛网植骨融合;钉棒固定;后路

脊柱结核病程进展可以导致椎体破坏、塌陷，进而压迫脊髓、神经根和马尾神经，产生相应的神经功能障碍，亦可导致椎体失稳和后凸畸形。近年来脊柱结核的发病率呈上升趋势，对其治疗主要采取一期病灶清除、脊髓减压同时植骨融合、矫正、内固定[1]。2011年6月～2015年12月，我科采用后路钛网植骨融合钉棒系统内固定治疗35例腰椎结核患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:① 经X线、CT或者MRI检查诊断为腰椎结核者;② 有椎体破坏、脊髓受压或神经功能障碍者;③ 脊柱稳定性破坏且术后病理检查均为结核病变者。排除标准:① 活动性肺结核;② 全身情况差，不能耐受手术者;③ 治疗方式为其他手术方式者；④ 失访患者。

1.2 病例资料 本组35例，男19例，女16例，年龄18～61岁。结核病程2～17年。单椎体损害25例，双节段损害9例，跨节段损害1例。其中合并椎旁或腰大肌脓肿29例，无流注脓肿患者。患者皆有不同程度的腰背部疼痛和神经功能损害，脊髓损伤ASIA分级:A级3例，B级14例，C级9例，D级9例。患者术前Cobb角5°～30°(20.20°±4.45°)，ESR 5～89(43.77±21.23)mm/1h。

图1 患者，男，21岁，腰椎结核 A.术前腰椎正、侧位X线片，显示L2～3椎体骨质破坏，以L3为著，侧凸畸形，Cobb角27°; B.术前CT，显示椎体骨质破坏，伴有腰大肌和竖脊肌脓肿，L2～3水平椎管狭窄;C.术前MRI，显示L2～3椎体破坏，椎旁脓肿，L2～3水平椎管狭窄，脊髓受压;D.术后1年腰椎正、侧位X线片，显示钛网、钉棒内固定稳定，畸形矫正

1.3 术前准备 以异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联或+链霉素四联进行抗结核治疗2周以上，待ESR降至40 mm/1h以下且肝肾功能无明显损害后再行手术治疗。

1.4 手术方法 气管插管，全身麻醉。患者俯卧位。以病椎为中心在腰背部正中行纵向切口，逐层剥离腰椎后方的软组织，电凝止血，充分显露病锥及上下相邻的正常椎体，C臂机透视定位，并在上下正常椎体各置入2枚椎弓根螺钉。用窄骨刀、椎板咬骨钳离断椎板，完整地掀开病椎棘突、椎板，切除黄韧带，剥离硬脊膜和神经根，并用湿盐水纱布将其拉向内侧进行保护。用刮匙、椎板咬骨钳和髓核钳清除坏死骨质、椎间盘、干酪样坏死组织、炎性肉芽组织。切开椎旁脓肿，负压吸引清除，用双氧水和生理盐水反复冲洗病灶。选取2条长度合适的钛棒，按照脊柱曲度预弯后安装在两侧螺钉上，用撑开器撑开病灶间隙，锁紧螺帽，将取下的正常棘突、椎板咬碎，并填入钛网间隙适当压紧。将钛网打入病椎间隙中间，松开螺帽，合拢器加压两侧螺钉，卡紧钛网，再次锁紧螺帽，折尾帽。放置硅胶管引流，逐层关闭手术切口。

1.5 术后处理 常规给予广谱抗生素预防感染，联合、适量、规律抗结核治疗。术后48～72 h拔除引流管。摄腰椎正、侧位X线片了解患者的病灶清除情况以及钉棒系统、钛网放置位置，观察伤口愈合情况。术后根据患者病情卧床休息至少4周后戴腰围下床活动。抗结核治疗至少12个月，术后每半年行腰椎X线、CT检查，观察钛网位置及植骨融合情况。定期复查ESR、CRP和肝肾功能,观察药物不良反应、结核控制情况及并发症。

2 结果

患者均获得随访，时间6～24个月。3例结核病灶复发，伴有钉道骨吸收、内固定松动，其中1例形成窦道;其余32例获得治愈，治愈率91.4%。术后脊髓损伤ASIA分级:A级1例，B级 2例，C级3例，D级10例，E级19例。患者术后ESR 4～27(9.51±2.57)mm/1h，与术前相比显著下降，差异有统计学意义(P<0.01);术后Cobb角4°～15°(7.17°±6.53°)，脊柱侧凸畸形明显矫正，与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)。

典型病例见图1。

3 讨论

腰椎结核发病隐匿、缓慢，早期不易察觉，且较少出现低热、盗汗等结核中毒症状。腰椎结核多侵犯椎体前中部，与其血供丰富有关，其中椎旁Baston静脉丛是结核杆菌向椎体播散的主要途径。腰椎结核的诊断主要依赖影像学检查和术后病理检查。MRI能比X线及CT提前4～6个月发现结核病灶，亦能准确显示硬脊膜受压方向、程度及受压的原因[2]。脊柱结核手术的目的是清除结核病灶，解除脊髓压迫，恢复脊柱的稳定性，矫正或防止畸形的发展。手术治疗方式有较多争议，主要包括入路的选择、病灶的清除方式、植骨块的选择和内固定方式的选择。前路病灶清除植骨融合内固定是较为经典的术式，可充分显露、彻底清除病灶，椎管减压的同时保留病椎的后柱结构，取得良好的手术效果[3]。但也有研究[4]认为，前路撑开内固定方式对结核病程较长的患者危险性较高，脊柱后凸畸形使得脊髓受到了牵拉，暴力的前方撑开可能对脊髓造成不可逆的损害；且前路手术具有创伤大、暴露范围广、邻近血管神经多、出血量多及手术时间长等缺点。

本组35例腰椎结核患者均行单纯后路病灶清除、钛网植骨融合、钉棒内固定术，术后32例疗效满意。笔者认为该术式有以下优势:① 后入路解剖结构简单，暴露时间较短，创伤较小，便于手术操作及术后早期活动。② 后路可充分减压，对神经根及硬膜损伤较少。③ 钛网联合自体骨能提供较好的支撑，达到较好的融合目的，与椎弓根钉棒系统同时使用，能获得早期良好的固定。④ 钛网使用较为方便，避免了取大块移植骨，对于2个以上椎体破坏的患者，钛网植骨是最佳适应证。⑤ 钉棒系统可行椎体的撑开加压，利于恢复椎体高度，较大程度地纠正畸形。⑥ 钉棒内固定所需的固定界面较小，易于安装操作。

我们体会,单纯后路病灶清除、钛网植骨融合、钉棒内固定修复腰椎结核具有矫形效果好、固定牢固、恢复快和临床效果满意等优点，是治疗腰椎结核的良好方法。

[1] 朱劲松，沈宏达，艾买尔江，等.一期后路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核[J].临床骨科杂志，2015，18(3):284-287.

[2] 甄 平，刘兴炎，李旭升，等.老年脊柱结核的临床表现及影像学特点[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(8):600-604.

[3] 周 磊，李 明，刘培来，等.一期前路病灶清除钛网植骨融合内固定治疗胸腰椎核[J].中国矫形外科杂志,2007,15(7):487-490.

[4] Jain A K, Jena S K, Singh M P, et al. Evaluation of clinico-radiological, bacteriological, serological, molecular and histological diagnosis of osteoarticular tuberculosis[J]. Indian J Orthop,2008,42(2):173-177.

(接收日期：2016-11-25)

Posterior debridement titanium mesh bone grafting combined with internal fixation in the treatment of lumbar tuberculosis

XINGShuai,ZHANGShao-bo,ZHANGCang-yu,WANGShuan-ke,WANGJing,HANHua,WANLin

(DeptofOrthopaedics,theSecondHospitalofLanzhouUniversity,KeyLaboratoryofOrthopaedicsofGansuProvince,Lanzhou,Gansu730030,China)

Objective To analyze the clinical efficacy of posterior debridement titanium mesh bone grafting combined with screw-rod fixation in the treatment of lumbar tuberculosis. Methods Total 35 cases of lumbar spinal tuberculosis were treated by posterior debridement titanium mesh bone grafting combined with screw-rod fixation, which were observed the never function recovery, cure rate, malformation correction and complications after surgical treatment. Results All patients were followed up for 6～24 months.Three patients relapsed due to bad control of tuberculosis, all had the internal fixation devices loose because of bone resorption, and 1 of them had appeared sinus. Thirty-two patients were cured, and the cure rate was 91.4%, with malformation been corrected and nerve function significantly improved. Conclusions Posterior debridement titanium mesh bone grafting combined with screw-rod fixation can clear the tuberculous focus away thoroughly, correct the malformation and obviously improve the nerve function.

lumbar tuberculosis;titanium mesh bone grafting;screw-rod fixation;posterior approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.009

兰州大学第二医院骨科,甘肃省骨与关节疾病研究重点实验室，甘肃 兰州 730030

邢 帅，男，主治医师，主要从事脊柱外科研究，E-mail:1020878514@qq.com; 万 麟，男，主任医师，通讯作者，主要从事脊柱、创伤外科研究，E-mail:915561512@qq.com

R 687.3;R 529.2

A

1008-0287(2017)01-0020-03