两种手术方式治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

刘艳兵,孙先泽,宫 瑞,于金河,候树兵,顾振芳,赵正琦,胡红涛

·临床论著·

两种手术方式治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

刘艳兵,孙先泽,宫 瑞,于金河,候树兵,顾振芳,赵正琦,胡红涛

目的 比较微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)与经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF) 治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 对186例腰椎间盘突出症患者分别采用MIS-TLIF(100例)和TLIF(86例)治疗。比较两组术中出血量、术后引流量、输血率、手术时间、并发症发生率,采用腰、腿痛VAS评分和ODI 评分评估患者的恢复情况。结果 178例患者获得随访36个月。手术时间、术中出血量、术后引流量、输血率、术后5 d和3、6、12个月腰痛VAS评分以及ODI评分MIS-TLIF组明显优于TLIF组(P<0.05,P<0.01)。两组术后各时间段腰、腿痛VAS评分、ODI评分与术前比较均明显改善(P<0.05,P<0.01)。结论 MIS-TLIF、TLIF均为治疗腰椎间盘突出症较理想的手术方法,MIS-TLIF组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后腰痛改善均优于TLIF组。

腰椎间盘突出症; 微创经椎间孔腰椎融合术; 经椎间孔腰椎融合术

腰椎间盘突出症保守治疗效果不佳时往往需要手术治疗,微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)与经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)是目前临床上较常采用的两种方法。2011年6月～2013年6月,我科采用两种椎间融合术治疗186例腰椎间盘突出症患者,笔者比较两种术式近期疗效及术后36个月随访的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准: ① 单间隙腰椎间盘突出;② 机械性腰腿痛和(或)下肢放射性疼痛,行保守治疗后无效。排除标准:既往有腰椎开放手术史,多节段腰椎间盘退行性疾病、严重腰椎管狭窄伴双侧症状、峡部裂和滑脱、 精神或神经性疾病患者。本研究纳入186例,男105例,女81例,年龄35～70岁。诊断标准: 患者术前均行腰椎X线(正位、侧位、动力位)、CT 和MRI 检查,明确诊断为腰椎间盘突出症。突出椎间盘节段:L4～5105例,L5～S181例。根据手术方法将患者分为两组:① MIS-TLIF组100例,男56例,女44例,年龄35～68(45±10.2)岁;② TLIF组86例,男49例,女37例,年龄38～70(50±16.9)岁。两组患者年龄、性别、术前腰、腿疼痛VAS评分和ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由科主任主刀完成。

1.2 手术方法 全身麻醉。患者俯卧位,屈髋屈膝、腹部悬空位,胸腹下垫中空软垫。常规消毒铺巾,C臂机精准定位。① MIS-TLIF组:切口取棘突旁两侧,逐层切开,在最长肌和多裂肌之间的肌间隙处钝性分离至椎板,经Quadrant系统扩张套筒放置在上位椎板外缘,逐级扩张,显露术野,减压侧切除该间隙上一椎体的下关节突和下一关节的上关节突。术中保留棘突、棘间、棘上韧带及大部分椎板,显露椎间盘、硬膜囊和神经根,摘除椎间盘,处理椎体终板。应用合适的cage置入椎间隙,无压迫症状的一侧经肌间隙入路置入椎弓根钉。典型病例见图1。② TLIF组:在C臂机辅助下后正中纵行切口,剥离椎旁肌,显露椎板,确定椎间盘相邻的上关节突,置入椎弓根螺钉。切除融合间隙上位椎体峡部以下的椎板及下关节突、下位椎体上关节突尖及部分上关节突内壁、部分椎板上缘骨质,修去软组织软骨后切成颗粒备椎体间植骨用。安装对侧钉棒系统并撑开椎间隙,棉片保护神经根,经椎间孔入路,选用合适型号cage置入椎体间,加压固定,并恢复腰椎的生理前凸,对侧关节突关节用磨钻去除关节软骨及骨皮质,形成植骨床,将碎骨粒放置于植骨床,行关节突关节植骨融合,冲洗并逐层关闭伤口。典型病例见图2。

1.3 随访及评价 术后3、6、12、24、36个月电话预约患者免费复查。8例失访,其中MIS-TLIF组5例、TLIF组3例,其余患者均按约复查。记录两组手术时间、术中出血量、术后并发症,采用VAS评分及ODI评分评估术后各时段腰、腿痛及功能恢复情况。

图1 MIS-TLIF组患者,男,35岁,腰椎间盘突出症 A.术前腰椎X线片,显示腰椎生理曲度变直,未见腰椎不稳;B.术前腰椎MRI,显示L5～S1椎间盘左侧突出;C.术后X线片,显示L5～S1椎间融合内固定位置良好 图2 TLIF组患者,女,54岁,腰椎间盘突出症 A.术前腰椎X线片,显示腰椎生理曲度存在,未见腰椎不稳;B.术前腰椎MRI,显示L4～5椎间盘左侧突出;C.术后X线片,显示L4～5椎间融合内固定位置良好

2 结果

2.1 围手术期参数 见表1。手术时间、术中出血量、术后引流量MIS-TLIF组均少于TLIF组;TLIF组有3例患者由于术中出血量和术后引流量较大,输入2 U悬浮红细胞,MIS-TLIF组患者均不需要输血。两组各项比较差异均有统计学意义 (P<0.05,P<0.01)。并发症:MIS-TLIF组1例极外侧突出型患者术后5 d下肢疼痛较术前无明显缓解,经脱水及营养神经治疗,出院时疼痛消失。术中无硬膜囊、神经根损伤等并发症。TLIF组有3例患者术中发生硬脊膜撕裂、脑脊液漏,术中均予以缝合,抬高床尾及闭式引流,持续保持引流管至术后第7天后拔除,引流管口紧密缝合,伤口一期愈合。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组围手术期参数比较±s)

与TLIF组比较:*P<0.05,**P<0.01

2.2 腰、腿痛VAS、ODI评分 见表2。两组腰、腿痛VAS、ODI评分术后各时间段与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。MIS-TLIF组术后5 d及3、6、12个月腰痛VAS、ODI评分明显优于TLIF组(P<0.01),术后24、36个月两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组各时间段腿痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 TLIF的优、缺点 TLIF经过了多年的临床实践,已经显示出很多优势[1]:① 保留了后纵韧带及部分骨性和韧带的支持结构,有利于腰背肌功能恢复;② 椎间融合面积更大;③ 增加融合部位血供;④ 减压范围更广,能同时对内外侧进行减压。随着微创理念的深入、手术器械的改进,TLIF也可用于中央椎管狭窄的患者,行单侧入路椎管内的双侧减压,适应证逐渐变宽[2]。缺点:TLIF的后正中入路将椎旁肌从脊柱骨性结构上剥离开,这种分离一直达到关节突关节及横突,过多地破坏了腰椎后路软组织,易导致术后腰背部疼痛。本研究结果显示MIS-TLIF组术后5 d及3、6、12个月腰痛VAS评分明显优于TLIF组(P<0.01)。

3.2 MIS-TLIF的优、缺点 MIS-TLIF可通过微创肌间隙入路进行充分减压、融合,将手术对脊柱周围软组织的损害降至最低,具有创伤小、术中出血及术后引流量少、手术时间短的优点[3]。本研究结果显示,手术时间、术中出血量、术后引流量、输血率MIS-TLIF组均优于TLIF组(P<0.05)。晏雄伟 等[4]对单节段腰椎退变性疾病行MIS-TLIF，术后腰痛VAS评分显著低于开放组,归因于MIS-TLIF技术在最长肌与多裂肌之间管状通道对肌肉组织均匀撑开,减少了肌肉损伤,降低了术后腰背痛的发生率[5]。本研究随访结果亦证实了这一点。缺点:① 微创手术由于操作空间限制,在复杂退行性病变进行椎管扩大、减压时易造成硬膜囊和马尾神经的损伤,故应具备良好的光源,结合放大镜以及精细操作等。② 对于多节段、严重椎管狭窄等情况尚存在技术难度及手术风险。

本研究结果显示,MIS-TLIF和TLIF均为治疗腰椎间盘突出症较理想的手术方法,治疗单间隙腰椎间盘突出症MIS-TLIF具有创伤小、出血少、恢复快、近期疗效肯定的优点,是一种安全、可靠的微创方法,但尚不能完全取代传统的开放手术。

表2 两组各时间段VAS、ODI评分

与术前比较:*P<0.05,**P<0.01;与TLIF组比较:△△P<0.01

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(接收日期:2016-12-22)

The analysis of therapeutic effects of two different surgical methods in the treatment of lumbar disc herniation

LIUYan-bing,SUNXian-ze,GONGRui,YUJin-he,HOUShu-bing,GUZhen-fang,ZHAOZheng-qi,HUHong-tao

(DeptofSpinalSurgery,theThirdHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei050011,China)

Objective To investigate the therapeutic effects of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF) and transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) for treatment of lumbar disc herniation. Methods All of 186 patients were divided into MIS-TLIF (n=100) and TLIF(n=86).Data were compared between the both groups, including operation time, the blood loss during operation and postoperation, postoperation drainage,the rate of transfusion, complications,VAS and ODI score were used to evaluate the clinical results. Results The 178 patients were followed up for 36 months. Operation time and intraoperative blood loss, postoperation drainage, the rate of blood transfusion, VAS and ODI scores at 5 d and 3,6,12 months after operation,MIS-TLIF group were significantly more improved than TLIF group (P<0.05,P<0.01). VAS of low back pain, legs and ODI scores of each period, two groups were more improved than the preoperative time (P<0.05,P<0.01). Conclusions For the lumbar disc herniation,MIS-TLIF and TLIF has similar good clinical outcomes,but MIS-TLIF has the advantage of the blood loss during operation and postoperation,operation time, and postoperative back pain.

lumbar disc herniation;minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF);transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.006

石家庄市第三医院脊柱骨科,河北 石家庄 050011

刘艳兵,男,硕士,主治医师,主要从事脊柱外科微创研究,E-mail: 820544253@qq.com; 孙先泽,男,主任医师,科主任，通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail: 13331396269@163.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0013-04