完全内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症早期疗效观察

丁 华,章洪喜,袁即山,潘展鹏,刘 涛,万博文,周辉辉

·临床论著·

完全内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症早期疗效观察

丁 华,章洪喜,袁即山,潘展鹏,刘 涛,万博文,周辉辉

目的 评价完全内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的早期临床疗效。方法 采用完全内窥镜技术治疗60例腰椎间盘突出症患者(62个退变椎间盘),术前、术后1 d及1、3、6个月记录患者腰腿痛VAS评分,术后6个月采用改良MacNab评价疗效。结果 患者均顺利完成手术。手术时间0.5～2.5 h,术中出血量2～10 ml,术后住院时间1～7 d。未发生椎间隙感染、神经根损伤、腹腔脏器及大血管损伤等严重并发症。1例术中硬脊膜损伤,保守治疗1周后症状消失;2例发生下肢麻木加重,经治疗后1个月内症状消失;l例钙化型腰椎间盘突出症术后腰腿痛无明显缓解,术后2个月行后路椎板间开窗减压髓核摘除术后疼痛明显好转。患者均获得随访,时间8个月～2年。腰腿痛VAS评分术后l d及1、3、6个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月采用改良MacNab评定疗效:优47例,良8例,可4例,差l例,优良率91.7%。结论 完全内窥镜技术能有效治疗腰椎间盘突出症,是椎间盘突出症阶梯治疗中的重要手段,早期效果满意, 远期疗效有待进一步观察。

腰椎间盘突出症;椎间盘切除术,经皮;内窥镜检查

完全内窥镜(full-endscopic,FE)下腰椎间盘突出髓核摘除术是指使用带工作通道的硬杆状内镜在持续生理盐水灌洗下进行的微创脊柱手术,分为经椎间孔入路和经椎板间隙入路两类技术[1]。应用该技术可以获得与传统外科手术治疗一致的临床疗效,具有安全、经济、创伤小、术后恢复快等优点[2-3],逐渐为广大骨科医师所接受。2013年11月～2015年12月,我科采用FE技术治疗60例腰椎间盘突出症患者,早期临床疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:① 病程明确、体征典型,具有下肢放射痛、麻木等症状,伴或不伴腰痛;② 腿痛重于腰痛;③ 经3个月以上正规非手术治疗无效;④ 影像学资料与临床症状、体征相符合,可合并钙化型椎间盘突出;⑤ 无合并重要脏器疾患;⑥ 无既往同节段腰椎手术史;⑦ 患者知情同意;⑧ 术后能主动配合行功能康复训练。排除标准:① 影像学检查有腰椎肿瘤占位病变、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、后纵韧带骨化、椎间盘炎及神经系统疾患等合并症者;② 腰椎术后需翻修手术者;③ 马尾综合征者;④ 病程短、症状轻、且影像学表现不明显者;⑤ 不耐受手术者。

1.2 病例资料 本组60 例(62个退变椎间盘),男 28 例,女 32 例,年龄18～79 岁。病程8～40个月。临床表现:单纯下肢放射性疼痛15 例,腰痛伴一侧下肢疼痛麻木45例。患者均行腰椎X 线(正位、侧位、伸屈动力位)、CT、MRI 检查。病变节段:L3～45 例,L4～529 例,L5～S124例,L4～5、L5～S1双节段2例。病变类型:中央型5 例,旁中央型6 例,后外侧型48 例,极外侧型1 例。椎间孔入路手术35例,椎板间隙入路手术25例。

1.3 手术方法

1.3.1 椎间孔入路 患者俯卧于U形垫上。C臂机正、侧位定位标出手术间隙及穿刺路径,1%利多卡因局部麻醉。L3～4中线旁开8～10 cm,L4～5和L5～S1中线旁开12～14 cm,沿标定线方向穿刺至目标区域。常规椎间盘造影、亚甲蓝染色、做疼痛诱发实验。根据术前计划选择YESS技术或者TESSYS技术。在生理盐水(3 000 ml加庆大霉素24万U)持续灌洗下置入内窥镜,摘除被染色的髓核组织或突出至纤维环外、游离至椎管内的髓核组织。使用Ellman双极射频电极进行止血、髓核消融、纤维环热成形。镜下观察神经根和硬膜囊充分减压。检查无活动性出血后,经工作套管向神经根周围注入40 mg甲泼尼龙,拔除工作套管,切口缝合1针。1.3.2 椎板间隙入路 硬膜外麻醉或全身麻醉,患者俯卧于U形垫上。根据体表定位,选用5 ml注射器针头经皮插入拟手术椎板间隙区域,深度达关节突水平即可,C臂机透视下确认手术节段及调整进针点和方向。沿定位针做一长7～8 mm的纵向切口,切开至深筋膜,置入锥形扩张管至黄韧带表面,沿扩张管旋入工作管道,C臂机再次正、侧位透视确定正确位置。在生理盐水(3 000 ml加庆大霉素24万U)持续灌洗下置入内窥镜,于下关节突内侧缘以Ellman双极射频电极行黄韧带打孔,紧贴下关节突内侧缘旋入工作管道,摘除突出至纤维环外、游离至椎管内的髓核组织,使用Ellman双极射频电极进行止血、消融髓核、纤维环热成形。镜下观察神经根和硬膜囊减压充分。检查无活动性出血后,经工作套管向神经根周围注入40 mg甲泼尼龙,拔除工作套管,切口缝合1针。

1.4 术后处理 患者卧床,给予地塞米松、脱水剂、营养神经类药物(弥可保甲钴胺片)等处理,无需使用抗生素。术后次日指导患者进行翻身、直腿抬高训练,在腰围保护下下床适度活动；术后4～6周仍以卧床休息为主,开始行腰背肌功能锻炼；术后3个月内避免重体力劳动,减少弯腰、负重活动。

1.5 疗效评估 记录术前、术后1 d及1、3、6个月患者腰腿痛VAS评分。术后1 d及3、6个月复查腰椎MRI。术后6个月采用改良MacNab评价疗效,优:原有症状和体征完全消失,神经功能恢复,恢复正常工作和活动;良:主要症状、体征消失,能从事原工作,不需服用镇痛药物;可:有明显改善,但仍影响工作和生活,需服用非甾体类消炎药;差:症状和体征均无改善,甚至加重,需服用阿片类镇痛药物,若患者在随访期内行二次手术,则结果评价为差。

2 结果

手术时间0.5～2.5 h,术中出血量2～10 ml,术后住院时间1～7 d。患者均获得随访,时间8个月～2年。未发生椎间隙感染、神经根损伤、腹腔脏器及大血管损伤等严重并发症。1例术中硬脊膜损伤,保守治疗1周后头晕症状消失;2例发生下肢麻木加重,经弥可保甲钴胺片营养神经治疗,1个月内症状消失;1例钙化型腰椎间盘突出症术后腰腿痛无明显缓解,术后2个月行后路椎板间开窗减压髓核摘除术后疼痛明显好转。腰腿痛VAS评分术后l d及1、3、6个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。术后6个月改良MacNab评定疗效:优47例,良8例,可4例,差1例,优良率91.7%。 典型病例见图1。

图1 患者,男,26岁,腰痛伴右下肢放射痛3年余,行经椎间孔入路FE下L4～5椎间盘摘除术 A.术前MRI，显示L4～5椎间盘向右后方突出椎管内,压迫硬膜囊及神经根; B.术中管道放置位置; C.术后3个月MRI,显示髓核摘除彻底,神经根完全松解

表1 患者各时间段腰腿痛VAS评分(n=60,分,

与术前比较:*P<0.05

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症临床特征及术式 大部分腰椎间盘突出症患者可通过保守治疗治愈或好转,但在正规保守治疗后仍无法取得理想的疗效时,需要进行手术治疗。近二十年来随着微创脊柱外科技术的迅猛发展,腰椎间盘突出症的治疗取得了空前的发展与进步,其中以经皮脊柱内镜手术最具代表性。现代经皮内镜下脊柱手术技术的发展是建立在YESS脊柱内镜系统及技术基础之上的。Ruetten et al(2006年)在YESS脊柱内镜系统基础上进行改进,并提出FE技术概念。最早的FE技术治疗腰椎间盘突出症是使用YESS系统经后外侧椎间孔入路进行的由盘内至盘外的操作技术,适用于椎间孔型及极外侧型椎间盘突出患者,操作相对容易,对术者的技术要求相对较低;但存在适应证少、难以摘除脱出、游离的髓核组织等问题,为一种间接减压方法。Ruetten et al(2005年)采用侧方入路技术可以将内镜经椎间孔置入椎管内,摘除脱出及游离髓核组织,使经椎间孔FE下腰椎间盘突出髓核摘除术较YESS技术适应证进一步扩大,但L5～S1节段解剖上与上位腰椎有诸多不同,使该技术运用困难。Hoogland et al[4]发明的逐级环锯系统,通过铰除部分上关节突骨质,对腰椎间孔进行逐级扩大,使工作套管及内镜系统直接进入椎管内进行脱出物的靶向摘除,即由椎间盘外向内的TESSYS技术。可以摘除任何类型突出的椎间盘组织,同时可以探查侧隐窝及椎间孔。

3.2 FE技术的临床特点 FE操作在水中进行,术中持续的生理盐水灌注压力有助于止血和提高手术视野清晰度,大量生理盐水的冲洗将椎间盘内的炎性介质清除,术后即刻缓解腰部疼痛,同时有效降低感染率。双极射频行术中止血、消融髓核、纤维环热成形,充分地止血将减轻术后神经根周围炎症和粘连,关闭纤维环裂口,可减少残余和变性的髓核组织再次突出的可能,纤维环上神经纤维的消融去神经化,可改善术后腰背部疼痛症状。精准化、有限化是微创手术的核心。FE技术操作的难点与重点是穿刺定位技术,穿刺技术是决定手术成败与否的关键,对术者要求较高。本研究中l例钙化型腰椎间盘突出症患者术后腰腿痛无明显缓解,术后2个月行后路椎板间开窗减压髓核摘除术后疼痛明显好转,考虑与内镜技术开展初期缺乏对钙化型椎间盘镜下处理经验、神经根减压不彻底有关。对于L4～5及以上节段的腰椎间盘突出建议首选经椎间孔入路治疗,但对于突出位于L5～S1节段,根据笔者经验则建议采取经椎板间隙入路。从解剖学上看,L5～S1椎间孔较其余节段小,部分患者高髂嵴及关节突增生阻挡等均是影响穿刺的不利因素,甚至有时会因为穿刺失败而不得不更换手术方式;但L5～S1椎板间隙在所有节段里是最宽大的,而且表面只有黄韧带覆盖,S1神经根较其他节段的神经根走向更加垂直,这使得在S1神经根的肩部操作更安全。

3.3 FE技术的术前评估及疗效 FE下腰椎间盘突出髓核摘除术具有手术创伤小、出血少、术后卧床时间短、恢复快、患者满意度高等诸多优点,与经典的显微内窥镜下椎间盘切除术相比更加微创,但不是所有患者适合开展该类技术。由于内镜工作通道的操作空间有限,对于髓核脱出且游离较远的患者,尤其是向上游离较远的患者,会出现脱出髓核组织清除不彻底、术后组织残留、疗效不佳等问题。因此,对这部分患者应慎重选择内镜下治疗，应根据患者病情特点,结合X线、CT、MRI等影像学检查,进行细致的术前评估,严格执行术前诊断、纳入及排除标准,对术中可能情况进行预测,制定个体化治疗方案,确保手术安全及疗效。周跃 等[5]应用椎间孔镜YESS技术和TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症,优良率YESS手术组87.5%,TESSYS手术组88.4%。Yeung et al(2003年)对307例患者行侧后路经皮椎间孔内窥镜下腰椎间盘切除手术,术后患者腰腿痛症状缓解的优良率为89.3%,满意率为90.7%,并发症发生率为3.5%。本组术后疗效优良率为91.7%,无明显并发症发生,与文献报道相当。

我们体会,FE技术可有效治疗腰椎间盘突出症,是椎间盘突出症阶梯治疗中的重要手段,早期效果满意,远期疗效有待进一步观察。

[1] Ruetten S ,Komp M,Merk H,et al.Use of newly developed instruments and endoscopes:full-endoscopic resection of lumbar disc heniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine,2007, 6(6):521-530.

[2] 何升华,孙志涛,马笃军,等. 经皮椎间孔镜YESS与TESSYS技术结合治疗多节段腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2015,18(4):398-401.

[3] 赵 显,宋 涛,孙新宏. 椎间孔镜技术与椎板间开窗治疗双节段腰椎间盘突出症的疗效观察[J]. 临床骨科杂志,2015,18(6):662-666.

[4] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a lowdose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):E890-897.

[5] 周 跃,李长青,王 建,等．椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J]．中华骨科杂志,2010,30(3):225-231.

(接收日期:2016-12-27)

Early clinical efficacy of surgical treatment for lumbar disc herniation with full-endscopic

DINGHua,ZHANGHong-xi,YUANJi-shan,PANZhan-peng,LIUTao,WANBo-wen,ZHOUHui-hui

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,AffiliatedPeople′sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu212002,China)

Objective To evaluate early clinical efficacy of surgical treatment for lumbar disc herniation with full-endscopic.Methods Full-endscopic technology was applied in the treatment of 60 cases of lumbar disc herniation (62 degenerated intervertebral disc). The assessment was performed by using VAS at preoperation,1 day and 1,3,6 months after the operation.At 6 months after the operation,improved MacNab criterion was used to evaluate the curative effects.Results All patients were successfully operated. The operation time was 0.5～2.5 h. Bleeding during operation was 2～10 ml.The postoperative hospital stay was 1～7 d. Serious complications such as intervertebral space infection, nerve root injury, abdominal organs and large vessel injury didn′t occur. One case of intraoperative spinal dura mater was injury, 1 week after the conservative treatment, dizziness symptom disappeared. Two cases of lower limbs numbness aggravated, being treated by Methycobal treatment,the symptoms disappeared 1 month after surgery during the follow-up.One case of calcified lumbar disc herniation patient, postoperative low back and leg pain had no obvious relief. The postoperative pain was significantly relieved after the operation of posterior decompression and decompression of the nucleus pulposus. The patients were followed up from 8 months to 2 years.Low back and leg pain VAS had statistical significance especially at the time point of 1 d and 1, 3,6 months after the operation(P<0.05). Evaluation efficacy of improved MacNab criterion 6 months after operation:excellent in 47 cases, good in 8 cases, fair in 4 cases and poor in 1 case, the excellent and good rate was 91.7%.Conclusions Full-endscopic technology can be effective in the treatment of lumbar disc herniation, it is an important means in the treatment of lumbar disc herniation, the early results are satisfactory, but long-term results are needed to be further confirmed.

lumbar disc herniation;diskectomy,percutaneous;endoscopy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.004

江苏大学附属人民医院骨二科,江苏 镇江 212002

丁 华,男,硕士,副主任医师,主要从事脊柱微创研究,E-mail:doctor_dh1973@163.com; 袁即山,男,博士,主任医师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail:yuan.js@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0009-04