彩色多普勒超声与超声造影对经颈静脉肝内门体分流术后支架功能的评价作用

卢春雨， 唐少珊

(中国医科大学附属盛京医院 超声科， 沈阳 110004)

彩色多普勒超声与超声造影对经颈静脉肝内门体分流术后支架功能的评价作用

卢春雨， 唐少珊

(中国医科大学附属盛京医院 超声科， 沈阳 110004)

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是目前临床上广泛使用的治疗门静脉高压的有效方法，通过置入支架，将门静脉内血流直接分流到肝静脉中，从而达到降低门静脉系统压力的目的。为门静脉高压晚期合并顽固性腹水、胃底食管静脉曲张破裂出血、肝移植等待及手术不耐受患者提供了治疗机会。TIPS成功的关键在于术后置入支架通畅性的保持，所以TIPS术后监测尤为重要。超声由于具有无创、廉价、实用性强及可重复操作等优点,在TIPS术后监测中具有重要的应用价值。总结了彩色多普勒和超声造影在TIPS术后支架功能评价方面的作用。

门体分流术, 经颈静脉肝内； 支架； 超声检查, 多普勒, 彩色； 超声造影; 综述

经颈静脉肝内门体分流术(the transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是利用外科的分流原理，通过一系列介入器具的操作，在肝静脉与门静脉之间建立起人工分流通道，从而达到短时间内降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的消化道出血、腹水等症状的目的。是治疗门静脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法，具有创伤小、适应证广、疗效好等优点[1]。

1 TIPS术后随访的意义

TIPS很大程度上解决了顽固性腹水及上消化道出血等门静脉高压症状，但随着术后时间的推移，可能会因支架功能异常出现严重的并发症。TIPS功能障碍定义为由于TIPS支架的狭窄或者闭塞引起的门静脉系统减压失败。早期支架功能障碍主要是由于血栓造成，后期的支架功能障碍主要由内膜增生导致支架内狭窄造成[2]。对于TIPS的疗效，支架通畅性的保持是手术成功的关键，而内膜增生、血栓或支架回缩造成的支架狭窄甚至闭塞，将重新导致相应的门静脉高压症状出现，甚至是危及生命的消化道出血等严重并发症[3]。因此，支架通畅性的监测，不仅有助于评定TIPS对门静脉高压症状的缓解与治疗效果，还可以早期发现并处理功能异常的支架，重建或扩张肝内分流道。

2 术后常规多普勒超声评价

2.1 主要观察内容及支架功能正常多普勒超声表现 二维超声主要观察基本的解剖构象变化，可观察到脾脏因门静脉高压症状缓解而变小。灰阶图像可显示置入支架的位置、大小、内径、清晰的支架网状结构、光滑的支架内壁。脾静脉、门静脉主干等血管的内径较TIPS术前有一定程度的减小，腹水减少[4-5]。多普勒超声主要观察血流的变化，可观察脾静脉、支架内和门静脉主干及分支的血流充盈情况(有无血栓、狭窄或闭塞)及血流方向。彩色多普勒可观察到功能正常的支架内显示由门静脉流向肝静脉端的离肝方向血流，内部可见湍流样表现。由于支架的分流作用，部分患者门静脉左右分支的血流可由原来的入肝方向转变为离肝方向，可作为分流道通畅的间接证据[6]。脾静脉、门静脉血流速度较TIPS术前增高，大量研究[7-8]表明，TIPS术后支架内血流速度从支架门静脉端到肝静脉端逐渐增加。由于支架的分流作用，门静脉对肝脏的供血减少，肝动脉内血流速度代偿性增加。正常TIPS术后，支架内血流充盈良好，多普勒超声显示支架内血流无充盈缺损、血栓、狭窄、闭塞等异常表现，血流方向为单一离肝方向，无反向或双向血流[8]。2.2 TIPS术后支架功能异常多普勒超声表现及诊断标准 若支架功能异常，门静脉高压的症状将重新出现，脾脏增大并伴有腹水。灰阶图像可显示出支架位置偏移、成角或回缩，不光滑的支架内壁，可观察到狭窄处的附壁突起或血栓样团块。脾静脉、门静脉增宽，脐静脉旁路重新开放。多普勒超声可观察到脾静脉、门静脉主干血流速度较自身术后首次测量明显下降，支架内平均血流速度较自身术后首次测量大幅升高或降低均可提示支架内狭窄[7]。支架内狭窄处血流呈彩色镶嵌湍流，血流速度骤升；门静脉左右分支的血流由术后离肝方向再次改变为入肝方向。若支架闭塞，多普勒超声显示支架内无血流通过[8]。

大量研究[9-10]表明，超声评价支架闭塞的敏感性和特异性接近100%，但对于支架狭窄的评价标准，仍存在较大争议。早期以正常支架内最低速度(即支架内门静脉端血流速度)作为评价标准时，随着正常支架内最低血流速度的升高，评价支架功能异常的敏感性升高，但特异性下降[11-12]。以支架内某一位置或门静脉主干某一特定血流速度值作为评价支架功能障碍的标准无法同时获得较高的敏感性和特异性。而以“与患者自身术后首次超声测量的支架中段血流速度改变的差值”作为评价支架功能障碍的标准，获得了较高的敏感性和特异性[13]。

研究发现，血流方向的变化也是提示支架功能障碍的间接可靠证据。早期门静脉左右分支的血流方向为入肝方向，TIPS术后可改变为离肝方向，这一现象是支架通畅的间接证据。若TIPS术后的随访检查中，门静脉左右分支的血流方向又改变为入肝方向，则提示支架功能障碍[14-15]。

目前，很多专家认为，应综合多项参数评价TIPS术后支架功能情况，从而获得更高的敏感性[16-18]，以患者TIPS术后首次超声扫查测量的数值为标准，综合多项参数，例如脾静脉血流速度、门静脉主干血流速度、门静脉分支血流方向改变、支架内多点速度、与术后首次支架内速度差的测量等多参数综合评价支架的功能情况[19]。

3 TIPS术后超声造影评价

超声造影是从静脉注射造影剂，通过造影剂中的微气泡增强血液的散射信号强度，使血流显示更清晰[20]，可显示出支架管内部结构及外部轮廓，反映血流充盈全过程，能更准确地显示支架管的通畅情况，清晰地观察有无腔内狭窄及充盈缺损，对于支架功能异常的诊断具有较高的敏感性和特异性。当多普勒显示血流受限时，可以通过超声造影进一步观察支架通畅性[21]。3.1 超声造影诊断支架闭塞及狭窄 超声造影诊断支架闭塞是以造影模式下支架管内未见造影剂充盈为诊断标准[22]，并结合彩色多普勒的诊断结果。由于角度和深度的影响，某些病例在彩色多普勒模式下，支架内的血流信号可不明显[23]，但静脉注入造影剂后，支架内造影剂填充良好，由此可见，超声造影可以避免这一假阳性的存在。若彩色多普勒显示支架内无血流信号，造影模式下也未见造影剂填充支架管，则可以充分肯定支架闭塞，为临床提供明确诊断[24]。若在造影模式下，支架管内造影剂增强信号局部变细或充盈缺损，可认为是支架狭窄。我国邓旦等[25]的研究表明以支架管内造影剂增强信号局部变细为诊断标准评价支架狭窄情况，获得的敏感性为76%，特异性为89%；国外Marsot等[26]获得的敏感性为78%，特异性为100%，而同实验中与之相比较的常规多普勒只获得了47%的敏感性和50%的特异性。由此可见，超声造影在敏感性和特异性上明显优于常规多普勒超声的诊断。

3.2 超声造影时间分辨率的优越性 在造影模式下，可以对目标血管定位，通过分析，可以得出定位血管的时间强度曲线。微泡到达组织脏器的数量及其进出的速度(即组织脏器声学造影强度及其随时间变化的规律)可反映该处组织脏器内微循环血流灌注的状态[27-29]。从时间强度曲线上，可以得出渡越时间，用来评价TIPS术后门静脉高压症状的缓解程度及肝硬化改善程度，侧面评价TIPS支架的功能状态。置入支架后，造影剂到达肝静脉时间明显缩短，这是由于支架的分流作用使本应通过门静脉向肝脏供血后再由肝静脉汇出的血流绕过肝窦经由支架直接流入肝静脉，所以造影剂到达肝静脉时间缩短，进而肝动脉-肝静脉渡越时间缩短，门静脉-肝静脉渡越时间缩短[30]。同时，肝动脉及肝静脉的时间强度曲线斜率上升，主要是由于支架在肝内的分流作用，门静脉对肝脏的灌注血量降低，而肝动脉作为主要的肝内血液的供应源代偿性增粗，血流量增多，时间强度曲线斜率上升；肝静脉的到达时间缩短，时间强度曲线斜率也上升[31]。若TIPS术后支架存在功能障碍，在未引发肝内侧支循环形成时，由于门静脉高压对肝静脉的压迫，肝静脉回流受阻，汇入肝静脉的血液淤滞于肝内，肝静脉内造影剂到达时间延后，肝动脉-肝静脉渡越时间延长，肝静脉内造影剂峰值强度下降。用时间强度曲线上的参数评价支架分流功能时，以不同血管造影剂灌注峰值强度之间比值作为量化参数，可以表明肝血流灌注比例的变化，同时避免取样大小、部位，机械指数，微泡浓度等因素的干扰[32]。

3.3 彩色多普勒与超声造影联合评价 当与多普勒超声联合评价分流道功能时，若超声造影提示阳性而多普勒超声提示阴性，一般认为存在支架功能障碍；但若超声造影提示阴性，而多普勒超声提示阳性，当且仅当合并支架内峰速度<40 cm/s或门静脉分支血流方向变为入肝方向时，诊断支架功能异常[33]。

虽然超声造影在评价TIPS术后支架功能状态上优于常规多普勒，超声造影仍有一定的限制性，这其中包括由于患者肥胖导致的回声衰减、肝右叶严重萎缩影响成像、患者身体状况差无法平稳呼吸或必要时的屏住呼吸以及不同超声仪和分析软件之间的误差[34]。

4 小结

总之，TIPS作为治疗门静脉高压并发症的有效方法，在临床上得到广泛使用，但在评价支架功能异常的标准上尚有很大争议，超声多参数综合评价以及超声造影技术的应用，可以进一步提高超声的敏感性和特异性，为更准确地评价TIPS术后支架功能状态提供更多的诊断信息。

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引证本文：LU CY, TANG SS. Evaluation of stent function after transjugular intrahepatic portosystemic shunt using color Doppler and contrast-enhanced ultrasound[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 959-962. (in Chinese) 卢春雨， 唐少珊. 彩色多普勒超声与超声造影对经颈静脉肝内门体分流术后支架功能的评价作用[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 959-962.

(本文编辑：朱 晶)

Evaluation of stent function after transjugular intrahepatic portosystemic shunt using color Doppler and contrast-enhanced ultrasound

LUChunyu,TANGShaoshan.

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

At present, transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is an effective procedure widely used in the clinical treatment of portal hypertension. The blood stream in the portal vein can be directly shunted into the hepatic vein through the inserted stent, which helps to reduce portal vein pressure. TIPS provides treatment opportunities for the patients with advanced portal hypertension complicated by intractable ascites and gastroesophageal variceal bleeding and those who are waiting for transplantation or cannot tolerate surgery. The key to success of TIPS is to maintain stent patency after placement, and therefore, post-TIPS monitoring is of vital importance. As a noninvasive, cheap, practical, and repeatable procedure, ultrasound has an important value in post-TIPS monitoring. This article summarizes the role of color Doppler and contrast-enhanced ultrasound in evaluating stent function after TIPS.

portasystemic shunt, transjugular intrahepatic；stents；ultrasonography, doppler, color；contrast-enhanced ultrasound; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.036

2016-11-29；

2017-01-02。

卢春雨(1993-)，女，主要从事腹部超声方面的研究。

唐少珊，电子信箱: tangss@sj-hospital.org。

R657.34； R445.1

A

1001-5256(2017)05-0959-04