胆源性胰腺炎术后复发的危险因素分析

李人立， 周 庆

(1 解放军第四医院 外二科， 西宁 810001； 2 青海红十字医院 胃肠外科， 西宁 810000)

论著/胰腺疾病

胆源性胰腺炎术后复发的危险因素分析

李人立1， 周 庆2

(1 解放军第四医院 外二科， 西宁 810001； 2 青海红十字医院 胃肠外科， 西宁 810000)

目的 探讨胆源性胰腺炎术后复发的相关危险因素。方法 选取解放军第四医院2008年1月-2014年12月收治的284例胆源性胰腺炎患者进行随访，对其术后复发的相关因素进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验，进一步多因素分析采用非条件logistic回归分析法。结果 随访时间6～72个月，平均(36.4±8.4)个月。27例患者术后复发，复发率为9.51%。单因素分析显示，术后复发与胆石症家族史、高脂饮食、泥沙样结石、合并肝内胆管结石、胆胰管开口狭窄、壶腹部周围憩室有关(χ2值分别为8.721、5.979、8.641、15.996、33.833、27.203，P值均<0.05)。logistic多因素分析显示高脂饮食[比值比(OR)=2.296，P=0.012]、胆胰管开口狭窄(OR=2.280，P=0.007)和壶腹部周围憩室(OR=2.522，P=0.009)是胆源性胰腺炎术后复发的独立危险因素。结论 高脂饮食、合并胆胰腺管开口狭窄和壶腹部周围憩室的胆源性胰腺炎患者术后易复发，对于该类患者，要积极干预和密切随访，预防再次复发。

胰腺炎； 胆道疾病； 复发； 因素分析, 统计学

胆源性胰腺炎是由胆道疾病(结石、蛔虫、乳头狭窄等)诱发的，约占我国急性胰腺炎的40%～60%[1]。其发生机制主要是建立在“共同学说”的基础上，胆道疾病可以引起胆胰管共同开口狭窄，胆汁、胰液反流导致胰酶自身消化。对于胆源性胰腺炎，大多数患者可以行胆囊切除术、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、胆总管探查术等去除病因，有效地预防再次复发[2-3]。但是，仍有部分患者在行外科干预后胆道疾病复发并诱发胰腺炎。本研究通过分析胆源性胰腺炎术后复发的相关危险因素，来指导临床，降低其术后复发的几率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取解放军第四医院2008年1月-2014年12月收治的284例胆源性胰腺炎患者。纳入标准：(1)诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[4]；(2)影像学检查和临床表现证实存在胆道疾病；(3)行胆囊切除术、EST、胆总管探查术。排除标准：(1)合并胆胰系统肿瘤；(2)既往已行胆道手术后再次复发者；(3)合并有精神障碍、吸毒等病史。1.2 治疗方法 所有患者入院后行相关检查，予以抑酶、补液、抑酸、抗感染及对症支持治疗。对于梗阻性胆源性胰腺炎，于24～72 h内行急诊EST，择期行胆囊切除术和胆总管探查术；对于非胆道性梗阻患者，可延期手术治疗，根据结石部分和大小，选择胆囊切除术、胆总管探查术、EST等方案。合并胆胰腺管开口狭窄的患者需行EST治疗。所有患者在手术治疗后均确认没有结石残留。

1.3 资料收集和随访 (1)资料收集：患者的一般资料(年龄、性别、胆石症家族史、饮食运动习惯)，初次胆道疾病(结石大小、结石数目、结石部位、胆胰管开口狭窄、壶腹部周围憩室)、胰腺炎分型、治疗方式等。(2)随访方法：术后2年内每3～6个月随访1次，2年后1年随访1次。主要采取电话和门诊随访的方式，随访主要终点为复发。随访截止时间为2016年12月。术后6个月以上复发且诊断为胆源性胰腺炎者定义为术后复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，将有统计学意义的因素纳入非条件logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 收集的284例患者中男165例，女119例；年龄22～76岁，平均(49.5±6.9)岁；APACHE-Ⅱ评分3～40分，平均(9.9±4.6)分；轻度胰腺炎172例，中度胰腺炎68例，重度胰腺炎44例。单纯胆囊结石165例，单纯胆总管结石22例，肝内外胆管结石36例，胆囊结石合并胆总管结石61例；合并胆胰管开口狭窄27例，合并十二指肠降段憩室36例。

2.2 术后复发情况 随访6～72个月，平均(36.4±8.4)个月。284例患者中，27例术后出现复发，复发率为9.51%。其中男15例，女12例；年龄34～74岁，平均(45.2±8.2)岁。首次复发距手术时间11.5～69.5个月，平均(39.5±9.2)个月。复发原因分别为16例胆总管结石，7例胆总管结石合并胆胰管开口狭窄，4例胆胰管开口狭窄。

2.3 术后复发的单因素分析 将11个可能影响胆源性胰腺炎术后复发的危险因素进行单因素分析，结果显示术后复发与胆石症家族史、高脂饮食、泥沙样结石、合并肝内胆管结石、胆胰管开口狭窄、壶腹部周围憩室有关(P值均<0.05)(表1)。

表1 胆源性胰腺炎术后复发的单因素分析

2.4 术后复发的多因素分析 多因素分析显示高脂饮食、胆胰管开口狭窄、壶腹部周围憩室是胆源性胰腺炎术后复发的独立危险因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 胆源性胰腺炎术后复发的logistic多因素分析

3 讨论

急性胰腺炎的复发一直是困扰胰腺外科医生的一个难题，反复发作的胰腺炎可以增加重症胰腺炎的发生率和病死率，最终可进展为慢性胰腺炎，增加患者的经济负担，降低患者的生活质量[4]。胆源性胰腺炎通过手术治疗胆道疾病可以有效地预防胰腺炎的再次复发，但是术后仍有一定的复发率，其复发的主要原因仍是胆道疾病的复发。乔华等[5]回顾了380例胆源性胰腺炎患者的临床资料，有87例(22.9%)为复发性胰腺炎患者，其中21例(5.53%)为术后复发患者。本研究通过对284例胆源性胰腺炎患者进行随访，平均随访3年，27例患者术后复发，复发率高达9.51%。再次复发的病因与初次发作类似，主要是胆总管结石和胆胰管开口狭窄引起胆胰系统“共同通道”堵塞导致胆胰液反流引起的自身消化。目前，国内外关于胆源性胰腺炎复发的相关因素研究仍较少。

单因素分析结果显示胆石症家族史、高脂饮食、泥沙样结石、合并肝内胆管结石、胆胰管开口狭窄、壶腹部周围憩室与胆源性胰腺炎术后复发有关。有文献报道[6-7]，胆石症家族史、泥沙样结石是胆总管结石复发的高危因素。因此，它们可能会增加胆源性胰腺炎术后复发的几率；肝内胆管结石同样也可以脱落至肝外胆管，并发急性胰腺炎。但多因素分析并没有肯定上述因素与胆源性胰腺炎复发的相关性，可能因为它们与胆总管结石复发的相关性并不强，而胆总管结石复发亦不一定会导致胰腺炎复发。结果还显示，高脂饮食、胆胰管开口狭窄、壶腹部周围憩室是胆源性胰腺炎术后复发的独立危险因素，均会增加术后1倍多的复发风险。长期高脂饮食可以引起高脂血症和泥沙样胆固醇性结石的发生，患者术后如不改变饮食习惯，结石复发率较高，从而引起胰腺炎的复发。同时高脂血症本身就是胰腺炎的一个病因，它可以导致胰腺的微循环障碍、胰蛋白酶原激活加速等，而且甘油三酯的分解产物对胰腺腺泡细胞有直接损伤[8-9]。它自身除了可以引起高脂血症性胰腺炎之外，也可以诱发和加重胆源性胰腺炎的发生[10]。胆胰管开口狭窄可以导致胆管内胆汁淤积，继发胆道感染和胆道结石，引起胰腺炎的发生。虽然本组研究对合并胆胰管开口狭窄的患者均进行了EST治疗，但是有研究[11]表明，经EST治疗后，随访6个月～2年，约有6%～30%的患者表现为乳头成挛缩裂隙状，近端胆管扩张、淤胆。本研究中27例胆胰管开口狭窄的患者经过平均3年的随访后，有11例患者复发且合并急性胰腺炎，复发率高达40.74%。壶腹部周围憩室是胆胰疾病的主要病因之一，通常合并乳头括约肌功能结构缺损或功能障碍，也可直接机械压迫胆道，引起胆道的逆行感染和胆总管结石的发生，增加胰腺炎的发生率。据统计，壶腹部周围憩室患者，胆石症发生率升高51.3%～88%，胆总管结石的术后复发率为28%～40%[12]，与本研究结果一致。

此外，本研究还显示，手术方式本身对胆源性胰腺炎术后复发的影响并无统计学差异。胆总管探查术和EST均能有效解除胆道梗阻和去除胆管结石，联合胆囊切除或单独行胆囊切除能预防胆囊结石掉落再次引起胰腺炎。但是EST破坏了Oddi括约肌的功能，远期是否会增加术后复发率也是较为争议的一个论题。本研究中尽管胆囊切除联合EST和单独EST术后胰腺炎复发率与其他两种术式的差异无统计学意义，但仍显著高于其他两种术式。Vazquez-Lglesias等[13]报道胆总管结石EST取石术后远期胰腺炎的发生率为2.2%，且多为反复发作的胆源性胰腺炎。大多数学者仍倾向于EST术后远期胰腺炎的发生与EST技术本身关系并不大，主要考虑为胆管结石未取净或复发、乳头切开不充分或再狭窄，胰管损伤及胆胰反流等因素有关[14]。

综上所述，胆源性胰腺炎术后远期复发率仍较高，对胆源性胰腺炎患者，术后要加强健康教育，低脂饮食，同时对胆胰管开口狭窄和壶腹部周围憩室的患者，积极予以干预，并密切随访，降低术后胆源性胰腺炎的复发率。

[1] ZHANG TT, HAN Z. Research advances in disease evaluation and early treatment methods for acute biliary pancreatitis[J]. Tnt J Dig Dis, 2016, 36(3): 160-163.(in Chinese) 张婷婷， 韩真. 急性胆源性胰腺炎病情评估及早期治疗方法的研究进展[J]. 国际消化病杂志, 2016, 36(3): 160-163.

[2] ZHU YJ, XIE K, ZHAO YJ, et al. Surgical treatment of biliary duct diseases in acute biliary pancreatitis[J]. Chin J Gen Surg, 2016, 25(9): 1324-1330.(in Chinese) 朱永吉， 谢坤， 赵义军， 等. 急性胆源性胰腺炎胆道疾病的外科处理[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(9): 1324-1330.

[3] ZHOU YF, CHEG GZ, ZHANG KH. Application of different minimally invasive techniques in patients with biliary pancreatitis[J]. Clin J Curr Adv Gen Surg, 2016, 19(5): 408-410, 414. (in Chinese) 周云飞， 成功志， 张开红. 不同微创技术在胆源性胰腺炎患者中的应用[J]. 中国现代普通外科进展， 2016, 19(5): 408-410, 414.

[4] Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Pancreatology, Editorial Board of Chinese Journal of Digestion. China Guidelines for the management of acute pancreatitis(2013, Shanghai)[J]. Chin J Dig, 2013, 33(4): 217-222. (in Chinese) 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组， 中华胰腺病杂志编辑委员会， 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年, 上海)[J]. 中华消化杂志, 2013, 33(4): 217-222.

[5] QIAO H, HE SJ. Clinical analysis of 87 cases of recurrent biliogenic pancreatitis[J]. Chongqing Med J, 2003, 32(6): 740-741. (in Chinese) 乔华， 何世举. 胆源性复发性胰腺炎87例的临床分析[J]. 重庆医学, 2003, 32(6): 740-741.

[6] ZHU WG, ZHENG XP. Analysis of risk factors for postoperative recurrence of common bile duct stones[J]. J Qiqihar Univ Med, 2016, 37(16): 2050-2052. (in Chinese) 朱卫国，郑小平. 胆总管结石术后复发的相关危险因素分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2016, 37(16): 2050-2052.

[7] LU ZH, NIU J, XU PP, et al. Analysis of related risk factors for recurrence of choledocholithiasis after the operation[J]. Chin J Curr Adv Gen Surg, 2016, 19(5): 372-375. (in Chinese) 鲁志华， 牛军， 许平平， 等. 胆总管取石并胆囊切除术后胆总管结石复发的相关危险因素分析[J]. 中国现代普通外科进展, 2016, 19(5): 372-375.

[8] CRIDDLE DN. The role of fat and alcohol in acute pancreatitis: a dangerous liaison[J]. Pancreatology， 2015, 15(4 Suppl): s6-s12.

[9] PAN G, CHEN YF, CAI J, et al. The clinical value of clinical characteristics and prognosis of elderly patients with hyperlipidemic acute pancreatitis[J]. Clin J Med Offic, 2016, 44(6): 579-582. (in Chinese) 潘刚, 陈亚峰, 蔡杰, 等. 老年高脂血症性急性胰腺炎临床特点及预后评估因素分析[J]. 临床军医杂志, 2016, 44(6): 579-582.

[10] LYU K, CHEN X. Clinical features of recurrent biliary pancreatitis and its predisposing factors[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(1): 127-130. (in Chinese) 吕坤，陈翔. 复发性胆源性胰腺炎的临床特点及诱发因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(1): 127-130.

[11] YANG WL, ZHANG XC. Selection and evaluation of surgical procedures for the treatment of duodenal papillary stenosis[J]. J Postgraduates Med, 2004, 27(20): 57-59. (in Chinese) 杨维良， 张新晨. 十二指肠乳头良性狭窄治疗的术式选择与评价[J]. 医师进修杂志, 2004, 27(20): 57-59.

[12] ZOEPF T, ZOEPF DS, ARNOLD JC, et al. The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and disorders of the biliopancreatic system: analysis of 350 patients[J]. Gastrointest Endosc， 2001, 54(1): 56-61.

[13] VAZQUEZ-LGLESIAS JL, GONZALEZ-CONDE B, LOPEZ-ROSES L, et al. Endoscopic sphincterotomy for prevention of the recurrence of acute biliary pancreatitis in patients with gallbladder in situ: long-term follow-up of 88 patients[J]. Surg Endosc, 2004, 18(10): 1442-1446.

[14] WANG ZK, YANG YS, SUN G. Prevention and treatment of long-term complications after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones should be taken seriously[J]. Natl Med J China, 2014, 94(40): 3124-3126. (in Chinese) 王子恺， 杨云生， 孙刚. 应重视胆总管结石 EST 术后远期并发症的防治[J]. 中华医学杂志, 2014, 94(40): 3124-3126.

引证本文：LI RL, ZHOU Q. Risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 915-918. (in Chinese) 李人立， 周庆. 胆源性胰腺炎术后复发的危险因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 915-918.

(本文编辑：王亚南)

Risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis

LIRenli,ZHOUQing.

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,TheFourthHospitalofPLA,Xining810001,China)

Objective To investigate the risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis. Methods A total of 284 patients with biliary pancreatitis who were treated in The Fourth Hospital of PLA from January 2008 to December 2014 were followed up, and the risk factors for postoperative recurrence were analyzed. The chi-square test was used for categorical data, and the unconditional logistic regression model was used for multivariate analysis. Results The follow-up period ranged from 6 to 27 months (mean 36.4±8.4 months). Of all patients, 27 experienced recurrence, and the recurrence rate was 9.51%. The univariate analysis showed that postoperative recurrence was associated with a family history of gallstone disease, high-fat diet, sand-like stones, intrahepatic bile duct stones, biliopancreatic duct opening stenosis, and diverticulum around the ampullar region (χ2=8.721, 5.979, 8.641, 15.996, 33.833, and 27.203, allP<0.05). The multivariate logistic analysis showed that high-fat diet (OR=2.296,P=0.012), biliopancreatic duct opening stenosis (OR=2.280,P=0.007), and diverticulum around the ampullar region (OR=2.522,P=0.009) were independent risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis. Conclusion Biliary pancreatitis patients with high-fat diet, biliopancreatic duct opening stenosis, or diverticulum around the ampullar region tend to experience recurrence after surgery. Intervention and close follow-up should be performed for these patients to prevent recurrence.

pancreatitis; biliary tract diseases; recurrence; factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.025

2016-11-09；

2017-01-02。

李人立(1983-)，男，主治医师，主要从事胰腺炎机制的研究。

R657.51；R657.42

A

1001-5256(2017)05-0915-04