65岁以上胆道疾病患者日间腹腔镜胆囊切除的安全性分析

曹俊宁， 赵森峰， 李向军， 刘 博

(中国人民解放军总医院 肝胆外科， 北京 100853)

65岁以上胆道疾病患者日间腹腔镜胆囊切除的安全性分析

曹俊宁， 赵森峰， 李向军， 刘 博

(中国人民解放军总医院 肝胆外科， 北京 100853)

目的 探讨老年患者日间手术腹腔镜胆囊切除(LC/DS)的安全性。方法 收集2009年11月-2015年7月于中国人民解放军总医院行LC/DS的4764例患者的临床资料。分析其中老年患者(≥65岁)的一般信息、手术时间、术中出血量、术后住院日、满意率、延迟出院原因、因心理因素延迟出院率、留置腹腔引流管延迟出院率、并发症发生率、中转开腹率、出院30 d内再入院率、病死率等，并与非老年患者(≤64岁)进行比较。非正态分布的计量资料2组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料2组间比较采用χ2检验。结果 710例老年患者与4054例非老年患者接受LC/DS，病死率为0。老年患者与非老年患者的手术时间[57.5(41.8～74.3)min vs 54.0(40.0～70.0)min,Z=-2.715,P=0.007]、术中出血量[10.0(5.0～20.0)ml vs 5.0(0～10.0)ml,Z=-8.604,P<0.001]、术后住院时间[1.0(1.0～1.0)d vs 1.0(1.0～1.0)d,Z=-3.778,P<0.001]、总延迟出院率(20.3% vs 14.8%,χ2=13.637,P<0.001)、因心理因素延迟出院率(8.6% vs 6.5%,χ2=4.220,P=0.040)和留置腹腔引流管延迟出院率(4.4% vs 2.0%,χ2=13.909,P<0.001)比较，差异均有统计学意义；2组患者的并发症发生率(6.5% vs 5.9%,χ2=0.334,P=0.563)、中转开腹率(0.8% vs 0.4%,χ2=2.119,P=0.145)、出院30 d内再入院率(0.7% vs 0.5%,χ2=0.190,P=0.663)比较，差异均无统计学意义。结论 与非老年患者相比，老年患者LC/DS不存在更高的并发症、中转开腹和二次入院风险，是安全可行的。

胆囊切除术， 腹腔镜； 日间住院医疗； 老年人

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗良性胆囊疾病的金标准，进入21世纪以来，日间手术腹腔镜胆囊切除(day-surgery laparoscopic cholecystectomy，LC/DS)在全世界范围内逐渐开展，获得了良好的治疗效果[1-6]。胆石症和其他胆囊良性疾病是老年人的常见病之一，而老年患者术前常伴有各种基础疾病，手术的并发症发生率和病死率较高[7]。有研究[8-9]认为接受LC/DS的患者年龄应<50～65岁，也有研究[10]认为65岁以上老年患者也可以接受LC/DS。本研究回顾性分析行LC/DS的老年患者的临床资料，探讨其安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年11月-2015年7月于本院行LC/DS的患者资料，分析其中老年患者的一般信息、手术时间、术中出血量、术后住院日、满意率、延迟出院原因、因心理因素延迟出院率、留置腹腔引流管延迟出院率、并发症发生率、中转开腹率、出院30 d内再入院率、病死率等，并与非老年患者进行比较。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：老年患者≥65岁，14岁≤非老年患者≤64岁；慢性非结石性胆囊炎；胆囊息肉样病变单个病变直径≥10 mm，或经辅助检查诊断为胆囊腺瘤性息肉；有症状的胆石症，无症状胆石症患者要求手术；住所具备护理和观察能力，30 min可到达医院；接受LC/DS的诊疗模式。排除标准：急性胆囊炎、胰腺炎和胆管炎；胆总管结石；伴有手术禁忌的基础疾病；美国麻醉协会评分高于Ⅱ级。

1.3 临床路径 门诊完成各项术前检查，对于伴有其他基础疾病的患者，由相关专科与麻醉门诊联合评估全身麻醉安全性，获得安全许可后再行LC。常规以三或四孔法手术，术后不常规留置腹腔引流管，腹腔镜无法完成手术时中转开腹。术后常规给予非甾体类抗炎药、五羟色胺受体拮抗剂、短暂低流量吸氧，胆囊炎症严重者给予抗生素治疗，2 h后下床活动，4 h后流质饮食。手术日或次日(术后24 h内)出院，并观察出院时生命体征，有无手术并发症。患者出院时参与满意度调查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(P25～P75)]描述，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料2组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年患者基础疾病情况 共4764例患者接受LC/DS治疗，患者满意率100%，病死率为0。其中老年患者710例，术前伴有高血压病338例(47.6%)，Ⅱ型糖尿病113例(15.9%)，冠心病75例(10.6%)，脑血管疾病52例(7.3%)，心律失常28例(3.9%)，冠脉支架置入手术史24例(3.4%)，心肌梗死、心脏搭桥手术史、心脏起搏器置入手术史各7例(1.0%)，慢性阻塞性肺病6例(0.8%)，甲状腺功能减退症5例(0.7%)，支气管哮喘3例(0.4%)，心脏二尖瓣置换手术史2例(0.3%)，支气管扩张症、肺血栓栓塞症、甲状腺功能亢进症各1例(0.1%)。

2.2 老年患者延迟出院原因 老年患者中566例术后24 h内出院，144例延迟出院：61例因心理因素(满足出院标准而因医生或患者的主观意愿没有出院)延迟出院；46例因并发症延迟出院，包括腹痛或呕吐33例，发热3例，乏力、急性尿潴留各2例，急性胆管炎、高血压、胸闷、口舌麻木各1例，另有2例患者分别因为术后气道高压和肺部感染转入监护室观察治疗；31例因留置腹腔引流管延迟出院；6例中转开腹手术延迟出院，原因为胆囊与周围器官组织黏连5例、上腹部手术后腹腔黏连1例。

2.3 老年患者出院后30 d内二次入院原因 5例老年患者于出院后30 d内二次入院，包括：胆总管残留结石2例，其中1例接受经口内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术、1例接受腹腔镜下胆总管探查取石+T管引流术；肝周积液1例，给予超声引导下腹腔穿刺置管引流治疗；切口感染与急性胆管炎各1例，分别给予抗感染及对症治疗。

2.4 老年患者与非老年患者术后情况比较 老年组与非老年组患者的性别、BMI及出院30 d内再入院率比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；年龄、手术时间、术中出血量及术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。2组患者的总延迟出院率、因心理因素延迟出院率和留置腹腔引流管延迟出院率比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表1 老年患者与非老年患者一般资料和术后情况比较

注：1)微量出血不可计数者计为0

表2 老年患者与非老年患者延迟出院率及其原因比较[例(%)]

3 讨论

目前国内外对老年患者行LC/DS的安全性存在争议，Psaila等[8]研究认为年龄>50岁是LC/DS能否成功开展的影响因素，而Rao等[11]研究认为老年人接受LC/DS的并发症发生率低，经选择的老年患者接受LC/DS是安全可行的。

本研究中老年组的并发症发生率、中转开腹率、出院30 d内再入院率与非老年组比较差异均无统计学意义，与已报道的全年龄段LC/DS并发症发生率(4.1%～4.8%)、中转开腹率(1.0%～4.0%)、二次入院率(1.5%～5.0%)相似[1，3，6，12-18]，因此笔者认为老年患者接受LC/DS并不存在更高的并发症、中转开腹和二次入院风险。本研究显示老年患者多伴有循环、呼吸、中枢神经等系统的基础疾病，但所有老年患者没有因为基础疾病发生严重并发症和二次入院，无死亡病例，均安全康复出院，转入监护室观察治疗的2例主要是基于对老年患者的谨慎处理；这得益于术前严格落实相关专科尤其是麻醉门诊的安全评估，只有在患者严格符合病例选择标准的前提下才可施行LC/DS。

老年组与非老年组的手术时间、术中出血量、留置腹腔引流管率比较，差异有统计学意义，这与老年患者的胆囊疾病病程更长、炎症更重有关[19]。胆囊与周围组织产生水肿黏连增加了手术难度，导致手术时间延长、术中出血量增多，术后预防性腹腔引流管的留置也相应增多。病情复杂、手术困难的老年患者因预防性留置腹腔引流管而留院观察是合理的，这有利于确保医疗安全。Fuks等[20]通过研究也认为手术时间、手术切除难度及留置腹腔引流管是LC/DS术后留院观察的影响因素。

与非老年组相比，老年组因心理因素延迟出院率明显升高。在笔者的临床实践中，发生因心理因素延迟出院包括两方面原因：医务人员考虑到老年人的特殊性会主观增加术后观察时间，还有部分老年患者因质疑日间手术的安全性而拒绝出院。Sato等[2]也认为LC/DS术后老年患者更倾向于选择留院观察。老年患者麻醉复苏通常较慢，术后人体生理抗打击能力随着年龄增长而下降[2,7,21-22]，因此适当延长老年患者术后观察时间有一定的合理性，有利于确保医疗安全。同时医务人员应加强对日间手术发展趋势的认识，并加强对患者的手术安全性宣教[23]，有利于增加患者的出院信心。

老年组的总延迟出院率高于非老年组，因此2组的术后住院时间比较也有统计学差异，这与老年患者因心理因素和留置腹腔引流管导致的延迟出院率相对较高有关，2组的并发症发生率和中转开腹率并无统计学差异。年龄的增长与术后住院时间的延长有关，主要因为患者对发生并发症的心理担忧，与治疗效果无关[2]。

本文为单中心回顾性研究结果，各级医院应根据实际医疗技术水平把握老年患者LC/DS的纳入标准。目前针对老年患者LC/DS的研究相对较少，本研究分析了老年患者LC/DS不良事件的发生情况，其相关危险因素还有待深入研究，以利于进一步提升医疗安全性与医疗质量，更好的推广这一医疗模式。

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引证本文：CAO JN, ZHAO SF, LI XJ, et al. A safety analysis of day-surgery laparoscopic cholecystectomy for elderly patients aged above 65 years with biliary tract diseases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 892-895. (in Chinese) 曹俊宁， 赵森峰， 李向军， 等. 65岁以上胆道疾病患者日间腹腔镜胆囊切除的安全性分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 892-895.

(本文编辑：朱 晶)

A safety analysis of day-surgery laparoscopic cholecystectomy for elderly patients aged above 65 years with biliary tract diseases

CAOJunning,ZHAOSenfeng,LIXiangjun,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To investigate the safety of day-surgery laparoscopic cholecystectomy (LC/DS) in elderly patients. Methods The clinical data were collected from 4764 patients who underwent LC/DS in PLA General Hospital from November 2009 to July 2015, and a retrospective analysis was performed for the general data, time of operation, intraoperative blood loss, length of postoperative hospital stay, satisfaction rate, reason for delayed discharge, rate of delayed discharge caused by psychological factors, rate of delayed discharge caused by abdominal drainage tube placement, incidence of complications, rate of conversion to laparotomy, readmission rate with 30 days after discharge, and mortality rate of elderly patients (≥65 years). The clinical data of elderly patients were compared with those of non-elderly patients. The Mann-WhitneyUtest was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results A total of 710 elderly patients and 4054 non-elderly patients underwent LC/DS, and no patients died. There were significant differences between these two groups in the time of operation [57.5 (41.8-74.3) min vs 54.0 (40.0-70.0) min,Z=-2.715,P=0.007], intraoperative blood loss [10.0 (5.0-20.0) ml vs 5.0(0-10.0) ml,Z=-8.604,P<0.001], length of postoperative hospital stay [1.0 (1.0-1.0) d vs 1.0 (1.0-1.0) d,Z=-3.778,P<0.001], overall rate of delayed discharge (20.3% vs 14.8%,χ2=13.637,P<0.001), rate of delayed discharge caused by psychosocial factors (8.6% vs 6.5%,χ2=4.220,P=0.040) , and rate of delayed discharge caused by abdominal drainage tube placement (4.4% vs 2.0%,χ2=13.909,P<0.001). There were no significant differences between the two groups in the incidence of complications (6.5% vs 5.9%,χ2=0.334,P=0.563), rate of conversion to laparotomy (0.8% vs 0.4%,χ2=2.119,P=0.145), and readmission rate within 30 days after discharge (0.7% vs 0.5%,χ2=0.190,P=0.663). Conclusion Elderly patients undergoing LC/DS have comparable risks of complications, conversion to laparotomy, and readmission to non-elderly patients, which suggests that LC/DS is safe and feasible.

cholecystectomy, laparoscopic; day care; aged

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.020

2016-12-12；

2016-12-29。

曹俊宁(1990- )，男，主要从事老年患者日间手术腹腔镜胆囊切除安全性的临床研究。

刘博，电子信箱:jnliubo@sohu.com。

R657.4

A

1001-5256(2017)05-0892-04