腹腔镜和开腹胆囊切除术治疗门静脉高压症合并胆囊结石的效果比较

赵 斌， 卿小松， 赖 钊

(自贡市第四人民医院 肝胆外科， 四川自贡 643000)

腹腔镜和开腹胆囊切除术治疗门静脉高压症合并胆囊结石的效果比较

赵 斌， 卿小松， 赖 钊

(自贡市第四人民医院 肝胆外科， 四川自贡 643000)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗门静脉高压症合并胆囊结石的安全性和可行性。方法 回顾性分析自贡市第四人民医院2012年1月-2016年6月收治的96例行手术治疗的门静脉高压症合并症状性胆囊结石患者的临床资料，其中50例行LC(腹腔镜组)，46例行开腹胆囊切除术(开腹组)。比较2组患者手术相关情况及术后肝功能的变化。多组间比较采用重复测量资料的方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；2组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。结果 2组患者均无围手术期死亡病例，腹腔镜组无中转开腹病例。腹腔镜组的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用和术后并发症发生率均低于开腹组(t值分别为2.075、7.389、4.839、3.809；χ2=4.697，P值均<0.05)。2组患者血清ALT、AST、TBil和Alb水平术后1d均升高或下降，术后3、7d逐渐恢复术前水平。除腹腔镜组的TBil之外，其余组内比较差异均有统计学意义(F值分别为201.85、597.84、185.55、373.10、5.617、4.570、10.429，P值均<0.01)。腹腔镜组术后1 d和开腹组术后1、3 d血清ALT、AST水平均显著高于同组术前水平(P值均<0.05)，且腹腔镜组术后1、3 d血清ALT和AST水平均明显低于开腹组(t值分别为12.537、18.370、9.548、15.118，P值均<0.01)。开腹组术后1 d血清TBil水平高于术前(P<0.05)和腹腔镜组术后1 d水平(t=2.547，P=0.013)。腹腔镜术后1 d和开腹组术后1、3 d血清Alb水平均低于同组术前水平(P值均<0.05)，且腹腔镜组术后1 d血清Alb水平明显高于开腹组(t=2.291，P=0.024)。结论 LC治疗门静脉高压症合并胆囊结石是安全可行的，而且较开腹手术而言，有明显的微创优势，对肝功能的损伤较小。

胆囊结石病； 高血压, 门静脉； 胆囊切除术, 腹腔镜； 对比研究

肝硬化患者由于凝血功能和肝功能较差，且术中及术后易出现腹腔内大出血和肝衰竭等严重并发症，一度是腹腔镜胆囊切除术(LC)的绝对或相对禁忌证[1]。近年来，随着围手术期管理的优化、手术技术的进步和外科理念的更新，LC治疗肝硬化合并胆囊结石的可行性和安全性得到了论证，并没有增加手术相关并发症和围手术期死亡的发生率[2-3]。但是，关于腹腔镜治疗门静脉高压症合并胆囊结石的报道仍较少，其手术疗效和安全性仍存在一定的争议。本研究比较LC和开腹胆囊切除术(OC)治疗门静脉高压症合并胆囊结石的效果，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本院2012年1月-2016年6月收治的96例行手术治疗的门静脉高压症合并症状性胆囊结石的患者。所有患者均有急、慢性胆囊炎的临床表现，术前均行影像学检查证实存在胆囊结石，且合并有门静脉高压症的征象。根据患者及家属的意愿选择术式，术前均签署手术知情同意书和手术方式选择书。其中50例行LC(腹腔镜组)，46例行OC(开腹组)。1.2 治疗方法 入院后积极予以护肝、纠正凝血功能障碍和低蛋白血症等治疗，将术前Child-Pugh分级维持在A级或B级。(1)腹腔镜组：采用全麻-气管插管，头高脚低左侧倾斜30°体位，三孔法操作。建立气腹后，常规探查腹腔，解剖胆囊三角，分离和结扎胆囊动脉和胆囊颈管，顺行或逆行切除胆囊。根据术中创面情况，选择性于胆囊床处放置腹腔引流管。(2)开腹组：采用全麻-气管插管，仰卧位，肋缘下切口，余手术步骤同腹腔镜组。术后密切观察患者生命体征、有无腹腔内出血和肝功能变化。

1.3 观察指标 (1)手术相关情况：手术时间、术中出血量、引流管放置、住院时间、住院费用、术后并发症(术后30 d内发生的并发症)发生率。(2)肝功能指标：术前及术后1、3、7 d的ALT、AST、Alb和TBil。

2 结果

2.1 一般资料 96例患者中男68例，女28例；年龄46～72岁，平均(55.4±11.2)岁；肝功能Child-Pugh A级55例，B级41例；脾大、脾功能亢进症75例，腹水29例，食管胃底静脉曲张42例；乙型肝炎肝硬化76例，丙型肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化6例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 2组患者的一般资料比较

注：ASA分级，美国麻醉医师协会手术风险分级

2.2 手术相关情况 2组患者手术均顺利，无围手术期死亡病例，腹腔镜组无中转开腹病例。腹腔镜组的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用和术后并发症发生率均低于开腹组，且差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

2.3 术后肝功能的变化 2组患者血清ALT、AST和TBil水平术后1 d均升高，术后3、7 d逐渐下降，除腹腔镜组的TBil之外，其余组内比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)。腹腔镜组术后1 d和开腹组术后1、3 d血清ALT、AST水平与同组术前水平比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，且腹腔镜组术后1、3 d血清ALT和AST水平均明显低于开腹组(t值分别为12.537、18.370、9.548、15.118，P值均<0.01)。开腹组术后1 d血清TBil水平高于腹腔镜组，差异有统计学意义(t=2.547,P=0.013)。2组患者血清Alb水平术后1 d均下降，术后3、7 d逐渐升高，组内比较差异有统计学意义(P值均<0.01)。腹腔镜组术后1 d和开腹组术后1、3 d血清Alb水平较同组术前比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，且腹腔镜组术后1 d血清Alb水平明显高于开腹组(t=2.291,P=0.024)(表3)。

3 讨论

胆囊结石是肝硬化患者常见的合并症之一，其发病率较普通患者高。约30%的肝硬化患者合并胆囊结石，至少是非肝硬化患者的2倍[4]。至于肝硬化增加胆囊结石发病率的具体机制尚不清楚，可能与雌激素升高、继发于脾亢的慢性溶血、肝脏合成及分泌的胆盐和非结合胆红素减少、胆囊餐后再填充功能受损[5]等因素有关。尽管目前没有文献统计门静脉高压症合并胆囊结石的发病率，但有研究[6]表明合并腹水、门静脉高压症的失代偿期肝硬化患者胆囊结石的发病率是代偿期肝硬化患者的2～3倍。大多数门静脉高压症合并胆囊结石患者是无症状的，可以密切随访。对于症状性胆囊结石，反复发作不仅影响生活质量，而且可能会继发胆总管结石使肝功能受到进一步损伤，手术切除仍是其首选的治疗方式。但是由于门静脉高压导致十二指肠韧带、胆囊三角区尤其胆囊床静脉曲张，再加上凝血功能障碍，使得手术难度和风险加大，术后并发症发生率和病死率均较高[7]。LC具有明显的微创优势，但是术者术中缺乏触感，止血操作可能差于开腹手术，故其是否适用于门静脉高压症合并胆囊结石患者仍存在一定的争议。对于Child-Pugh C级的患者，手术治疗后并发症发生率和病死率较高，原则上应尽量避免手术治疗[1]，故本研究只纳入了Child-Pugh A级或B级的患者。

表2 2组患者手术相关情况的比较

表3 2组患者肝功能的比较

本研究比较了2组患者的手术相关情况，腹腔镜组的手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用均明显低于开腹组，且腹腔镜组无中转开腹病例。这些数据体现了LC治疗门静脉高压症合并胆囊结石的可行性和安全性，且较开腹手术而言，其具有明显的微创优势。LC对患者的应激和免疫系统影响较小，而且其可以局部放大手术视野，更有利于手术操作的精细性，避免损伤曲张的静脉丛[8]。近年来，3D腹腔镜出现更进一步的增强了手术视野的清晰度[9-10]。开腹手术切口较大，破坏了腹膜的完整性，术后可能并发切口出血、腹水增多、腹部感染，甚至引发败血症，病死率较高，而腹腔镜手术可以减少这些并发症的发生。本研究中腹腔镜组术后并发症的发生率要低于开腹组，差异有统计学意义，但腹腔镜组术后并发症的发生率仍较高。这也佐证了门静脉高压症合并胆囊结石患者行胆囊切除术的手术风险较大。腹腔镜组术后并发症主要以腹腔积液、Trocar孔出血和胆囊床渗血为主。腹腔积液与门静脉压力增高、低蛋白血症等有关，术前及术后均应纠正低蛋白血症，注意控制补液量，尽量缩短手术时间。笔者术中使用超声刀进行分离，可有效地减少出血量[11]。术后2例胆囊床渗血的病例也均经保守治疗后好转。缝合Trocar孔时要注意缝合腹膜，以在镜头直视下进行操作，以减少Trocar孔出血的几率。

对2组患者术后肝功能的变化进行比较，发现2种手术方式对肝功能均有一定的损伤，2组患者术后第1天 ALT、AST、TBil和Alb均有一定恶化，但是腹腔镜组的恶化程度低于开腹组。而且腹腔镜组4个指标在术后第3、7天均慢慢恢复正常，但开腹组术后第3天的ALT、AST和Alb均明显高于或低于术前。这也说明了较开腹手术，LC对患者肝功能的损伤程度较小，也是其可以减少术后并发症发生的原因之一。

综上所述，LC治疗门静脉高压症合并胆囊结石是安全可行的，而且较开腹手术而言，均有明显的微创优势，对肝功能的损伤较小。但无论是LC还是OC，术后并发症的发生率均较高，术者应注意把握手术适应证和优化围手术期处理。

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引证本文：ZHAO B, QING XS, LAI Z. Clinical effect of laparoscopic versus open cholecystectomy in treatment of patients with portal hypertension complicated by gallstones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 888-891. (in Chinese) 赵斌， 卿小松， 赖钊. 腹腔镜和开腹胆囊切除术治疗门静脉高压症合并胆囊结石的效果比较[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 888-891.

(本文编辑：王 莹)

Clinical effect of laparoscopic versus open cholecystectomy in treatment of patients with portal hypertension complicated by gallstones

ZHAOBin,QINGXiaosong,LAIZhao.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFourthPeople′sHospitalofZigong,Zigong,Sichuan643000,China)

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic cholecystectomy (LC) in the treatment of portal hypertension complicated by gallstones. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 96 patients with portal hypertension complicated by gallstones who underwent surgical treatment in The Fourth People′s Hospital of Zigong from January 2012 to June 2016. These patients were divided into laparoscopic group with 50 patients who underwent LC and open group with 46 patients who underwent open cholecystectomy. The surgical conditions and changes in liver function after surgery were compared between the two groups. An analysis of variance with repeated measures was used for comparison of continuous data between multiple groups, and the least significant differencet-test was used for comparison between two groups; thet-test was used for comparison between two groups. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results No deaths occurred during the perioperative period and no patient was converted to open surgery in the laparoscopic group. Compared with the open group, the laparoscopic group had significantly lower time of operation, intraoperative blood loss, length of hospital stay, hospital costs, and incidence rate of postoperative complications (t=2.075, 7.389, 4.839, and 3.809,χ2=4.697, allP<0.05). Both groups had increased or reduced serum levels of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), total bilirubin (TBil), and albumin (Alb) at 1 day after surgery, which gradually returned to preoperative levels at 3 or 7 day after surgery. The laparoscopic group had significant changes in the serum levels of ALT, AST, and Alb (F=201.85, 185.55, and 4.570, allP<0.01), while the open group had significant changes in the serum levels of ALT, AST, TBil, and Alb (F=597.84, 373.10, 5.617, and 10.429, allP<0.01). There were significant increases in the serum levels of ALT and AST 1 day after surgery in the laparoscopic group and at 1 and 3 days after surgery in the open group (allP<0.05), and at 1 and 3 days after surgery, the laparoscopic group had significantly lower serum levels of ALT and AST than the open group (t=12.537, 18.370, 9.548 and 15.118, bothP<0.01). At 1 day after surgery, the open group had a significant increase in the serum level of TBil (P<0.05) and a higher serum level of TBil than the laparoscopic group (t=2.547,P=0.013). There were significant reductions in the serum level of Alb at 1 day after surgery in the laparoscopic group and at 1 and 3 days after surgery in the open groups (allP<0.05), and at 1 day after surgery, the laparoscopic group had a significantly higher serum level of Alb than the open group (t=2.291,P=0.024). Conclusion LC is safe and feasible in the treatment of portal hypertension complicated by gallstones, and compared with open cholecystectomy, it has the advantages of a minimally invasive surgery and causes less liver damage.

cholecystolithiasis; hypertension, portal; cholecystectomy,laparoscopic; comparative study

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.019

2016-11-18；

2016-12-08。

赵斌(1967-)，男，副主任医师，主要从事肝胆外科疾病的研究。

R657.34； R657.42

A

1001-5256(2017)05-0888-04