肾移植术后并发肺孢子菌肺炎误诊剖析

史永红，王 卉，吴广礼，胡筱冉

肾移植术后并发肺孢子菌肺炎误诊剖析

史永红，王 卉，吴广礼，胡筱冉

目的探讨肾移植术后并发肺孢子菌肺炎的临床特点及误诊原因。方法对我院收治的肾移植术后并发肺孢子菌肺炎1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因肾移植术后16年，间断发热、咳嗽1个月入院。病初误诊为一般肺部感染，予相关治疗后症状未见缓解。入我院后血超敏C反应蛋白由29.627 mg/L上升至82.565 mg/L，乳酸脱氢酶由375 U/L上升至613 U/L；胸部CT可见双肺有大片磨玻璃样实变影，胸腔少量积液。依据病史及临床表现考虑为肺孢子菌肺炎，予复方磺胺甲噁唑治疗，4 d后体温恢复正常，治疗15 d后肺部病灶明显吸收。结论遇及肾移植术后出现顽固性发热、咳嗽患者要考虑到肺孢子菌肺炎可能，尽早行病原学检查或磺胺类药物试验性治疗是避免误诊的关键。

肺孢子菌肺炎；肾移植；误诊；肺部感染

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia， PCP)是肺孢子虫导致的严重肺部机会性感染[1]，以肿瘤化疗、人类免疫缺陷病毒感染、早产儿、严重营养不良及免疫功能低下患者高发[2]。PCP起病隐匿，缺乏快速、特异、敏感的诊断方法，且临床对其认识不足，误诊率高。PCP发病率为6%，误诊率达76%，且其一旦发生，病情进展迅速，病死率高[3]。我院近期收治肾移植术后并发PCP 1例，现分析报告如下。

1 病例资料

男，44岁。因肾移植术后16年，间断发热、咳嗽1个月入院。16年前行肾脏移植术，术后口服吗替麦考酚酯、环孢素、醋酸泼尼松等抗排异治疗，1年后血药浓度达中毒剂量，遂调整药物剂量，查血肌酐130 μmol/L，后定期复查肌酐均维持在100 μmol/L左右。6个月前在外院查血肌酐316 μmol/L，尿素20.73 mmol/L。1个月前出现间断发热、咳嗽、排尿不畅及烧灼感，体温最高达39℃，常于下午或夜间发热，时重时轻，无鼻塞、流涕、咳痰、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，尿色、尿量无明显变化，在单位卫生队按上呼吸道感染予感冒退热冲剂、阿莫西林治疗，效果不佳，上述症状逐渐加重，为进一步诊治到我院就诊，门诊以肾移植术后、慢性肾功能不全、肺炎收入院。

查体：体温37℃，脉搏94/min，呼吸18/min，血压138/80 mmHg。意识清，慢性面容，贫血貌，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心脏、腹部检查未见异常。查血白细胞5.66×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.18，红细胞3.25×1012/L，血红蛋白96 g/L，红细胞比积0.30；超敏C反应蛋白29.627 mg/L；呼吸道病原体检测(嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)均阴性；肌酐449 μmol/L，尿素26.16 mmol/L，尿酸564 mmol/L，二氧化碳15.4 mmol/L，阴离子间隙13.4 mmol/L；B型脑钠肽前体1295 pg/ml；总蛋白53.2 g/L，白蛋白(ALB)31.9 g/L，乳酸脱氢酶(LDH)357 U/L。胸部CT示：双肺纹理增粗、模糊，呈磨玻璃样改变，边界清楚，密度增高，肺门不大；纵隔内结构显示清晰，未见增大淋巴结；胸膜无增厚。初步诊断：①慢性肾功能不全；②肺炎；③肾脏移植术后；④肾性贫血，予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g、2/d静脉滴注及改善循环、清除毒素等治疗10余天，期间因体温控制不佳，行尿培养3次，均无细菌生长；血培养亦无致病菌生长。请呼吸科会诊，考虑肺孢子虫感染可能，酌情使用磺胺类药物，不排除药物热可能。

遂留痰行病原菌培养，结果呈阴性。复查胸部CT示：双肺炎症较之前加重，右上肺结节影、双侧胸腔积液均为新发。分析患者长期口服抗排异药物，免疫力低，感染不易控制，故调整抗感染药物为头孢米诺2 g、2/d静脉滴注，并肌内注射胸腺喷丁10 mg/d、静脉滴注参芪扶正注射液250 ml/d、改善免疫功能及补气益血。后患者尿路刺激征消失，但仍有轻度咳嗽、咳少量白色黏痰，体温波动于36.4～39.2℃之间，且体温降至正常很快复升；听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。复查血白细胞5.59×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.15；超敏C反应蛋白82.565 mg/L；肌酐517 μmol/L，尿素23.89 mmol/L，尿酸534 mmol/L，二氧化碳14.8 mmol/L，阴离子间隙13.1 mmol/L；LDH 613 U/L；真菌D-葡聚糖52.623 pg/ml。再次复查胸部CT示：双肺炎症伴少许陈旧性病变，炎症较之前进一步加重，右肺结节影无明显变化，双侧胸腔积液稍吸收。因抗感染治疗无效，再次请呼吸科会诊，考虑：①间质性肺炎；②药物性肺损伤；③PCP。遂静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g/d抗感染，同时口服复方磺胺甲噁唑3片、4/d，治疗2 d体温有所下降；4 d体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转，故停用头孢类抗生素。复查血白细胞5.01×109/L；超敏C反应蛋白14.192 mg/L；B型脑钠肽前体1918 pg/ml。7 d后复查胸部CT示：肺部炎症明显吸收，右肺结节影较前无明显变化，继续应用复方磺胺甲噁唑治疗15 d后再次复查胸部CT示：肺部炎症较前明显吸收，遂将复方磺胺甲噁唑减量为2片、3/d，继续口服7 d后停药，PCP好转，复查血B型脑钠肽前体2568 pg/ml，后继续治疗慢性肾衰竭。

2 讨论

2.1疾病概况 PCP是由肺孢子菌寄生于肺部引起的严重致命性感染，因肺孢子菌核糖体DNA与真菌类似，故将其归为真菌。随着器官移植、自身免疫性疾病、肿瘤化疗等免疫抑制人群的增多，PCP发生率显著增高[4]。有文献报道，肾移植患者PCP发生率高达18.8%，且耶氏肺孢子菌定植可进一步加剧慢性阻塞性肺疾病等基础病变，甚至在器官移植人群中爆发流行[5-6]，是近年该类人群易患疾病。

2.2临床特征 PCP多见于移植术后早期(3～6个月)，因该阶段免疫抑制剂药量大，多起病隐匿，病程为1～3周，临床表现为低热和(或)干咳、食欲缺乏等，继之出现发热、胸闷及低氧血症，表现为呼吸加快、心动过速，胸部听诊多无异常，影像学表现为典型弥散性磨玻璃影等征象，是典型的体征与疾病严重程度不符[7]。本例病程1个月，表现为高热、呼吸加快，听诊肺部仅有少量干湿性啰音，且有大片磨玻璃样改变，符合PCP典型表现。

2.3诊断与治疗 PCP早期诊断困难,免疫功能低下者参照《肺孢子菌肺炎诊断与治疗》[8]制定的诊断标准：①亚急性起病或较隐匿起病，伴发热、气促、干咳，且活动后症状加剧，严重者可能发生呼吸窘迫；②血清LDH水平明显升高，多>450 U/L；③血气分析示低氧血症，严重者动脉氧分压在60 mmHg以下，且ALB和LDH水平异常；④胸部影像学检查可见双肺弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈磨玻璃状阴影；⑤肺部阳性体征少，或闻及少量散在干湿性啰音，体征与疾病严重程度多不成正比。

上述诊断标准中血气分析只反应病情严重程度，无确诊意义；LDH及β葡聚糖可作为诊断PCP的重要指标，且LDH与肺损伤呈相关性。有学者报道，LDH诊断PCP的准确性达52%，可作为疗效观察指标之一[9]。β葡聚糖不属于肺孢子菌特有成分，需结合临床表现及其他医技检查方能确诊PCP。病原学检查是PCP诊断金标准，诱导痰和(或)经支气管穿刺行活组织病理检查(活检)、灌洗可发现卡氏肺囊虫，但肺泡灌洗和活检均为有创检查，患者不易接受。本例痰病原学检查阴性，亦未行肺泡灌洗及肺活检，未取得病原学证据，但临床表现、医技检查符合PCP诊断，且复方磺胺甲噁唑治疗有效。

PCP治疗原则是病原学(抗孢子菌)治疗、控制肺部炎症反应、重建免疫功能。复方磺胺甲噁唑为治疗PCP首选药物，可出现交叉过敏、肝损害等不良反应，还可造成结晶尿、血尿和管型尿等肾损害[10-11]，进一步加重肾移植患者的病情，使其再次行透析治疗，故肾移植患者感染PCP的治疗是一两难选择。不能耐受复方磺胺甲噁唑或治疗无效者可选用三轻乙磺酸戊氯苯眯、阿托伐醌等药物，但叠加使用可增加潜在毒性。本例确诊后予复方磺胺甲噁唑治疗后肺部症状明显好转，但患者耐受性差，肾功能损害进一步加剧，不得已再次予透析治疗。

2.4误诊原因分析及防范措施 分析本例误诊原因如下：①基层医师对PCP缺乏认识或经验不足，且我院经治医师诊断思维单一，易考虑一般肺部感染，加上患者为肾移植术后16年，不是PCP高发期，致误诊；②肺孢子菌定植于呼吸道深部或肺泡腔内，病原体检出困难，痰液等非创伤性取材的检出率仅为5%，而支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检阳性率高达90%～95%[12-13]，但多数患者拒绝，延误诊断。本例起病隐匿，临床症状不典型，3次痰培养均阴性，加上患者拒绝行肺泡灌洗液和肺活检等有创检查，给临床诊断造成一定的困难。

提示临床应加强专业知识的学习，提高对少见病的认识，接诊肾移植术后反复发热且按一般肺部感染治疗效果不佳者，应考虑到PCP可能，及时行病原学检查，若结果阴性亦不能排除PCP，若排除一般肺部感染后可试验性予复方磺胺甲噁唑治疗[14-15]。此外，肺孢子菌也可发生于肺外组织，临床应高度警惕，避免或减少误诊误治。

[1] 曾健生,钱素云.肺孢子菌肺炎的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志,2012,27(18):1453-1456.

[2] Kelly M N, Shellito J E. Current understanding of Pneumocystis immunology[J].Future Microbiol, 2010,5(1):43-65.

[3] 邱玉英，张英为，陈露露，等.艾滋病合并肺抱子菌肺炎的临床、影像学及病理学分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2016,15(1):2-6.

[4] Rostved A A, Sassi M, Kurtzhals J A,etal. Outbreak of pneumocystis pneumonia in renal and liver transplant patients caused by genotypically distinct strains of Pneumocystis jirovecii[J].Transplantation, 2013,96(9):834-842.

[5] 孙岚,黄敏君,郭增柱.肺抱子菌肺炎药物治疗策略及新药靶点研究进展[J].中国病原生物学杂志,2014,9(10)：957-960.

[6] 刘金凤,姜美娟,梁冰.肾移植术后合并肺孢子菌肺炎1例[J].临床检验杂志,2014,32(3):239.

[7] 牟向东,许昕,张成,等.肾移植后患者肺孢子菌肺炎的临床特点分析[J].心肺血管病杂志,2012,31(2):141-145.

[8] 阴帧宏.肺孢子菌肺炎诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社,2013：125-129．

[9] Vogel M, Weissgerber P, Goeppert B,etal. Accuracy of serum LDH elevation for the diagnosis of Pneumocystis jiroveci pneumonia[J].Swiss Med Wkly, 2011,141:13184.

[10] Lim P L, Zhou J, Ditangco R A,etal. Failure to prescribe pneumocystis prophylaxis is associated with increased mortality, even in the cART era: results from the Treat Asia HIV observational database[J].J Int AIDS Soc, 2012,15(1):1.

[11] 魏月霞,相巧丽,姚彦芬,等.肺孢子菌肺炎的临床诊治进展[J].临床合理用药杂志,2016,9(4):175-176.

[12] 马素丽,谭丽思,张楠,等.呼吸道疾病发作期患者肺孢子菌寄植状况与肺疾病相关性研究[J].中国微生态学杂志,2014,26(6):635-640.

[13] 马素丽,秦铮,张楠,等.检测肺孢子菌巢式PCR方法的建立及其敏感性和特异性研究[J].中国病原生物学杂志,2014,9(4)：351-355．

[14] 俞海亮,马烨,刘中夫.HIV感染者和AIDS病人使用复方新诺明预防机会性感染的现状及影响因素[J].中国艾滋病性病,2014,20(1):67-70.

[15] 王凤梅,赵爱阳,金敬顺.肺孢子虫肺炎临床研究进展[J].临床肺科杂志,2014,19(7):1315-1317.

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院肾脏病科(史永红、吴广礼)，质量管理科(王卉)；050021 石家庄，石家庄警备区第五干休所卫生所(胡筱冉)

R563.1

B

1002-3429(2017)12-0008-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.004

2017-07-21 修回时间：2017-09-01)