新生儿晚发急性胃穿孔一例误诊讨论

2017-03-06张利兵

临床误诊误治 2017年12期

刘芳，张利兵

新生儿晚发急性胃穿孔一例误诊讨论

刘芳，张利兵

目的探讨新生儿晚发急性胃穿孔的临床特点及误诊原因。方法对我院收治的新生儿晚发急性胃穿孔1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因皮肤黄染1 d入院。予退黄、保肝等对症治疗，皮肤黄染逐渐消退。入院第6天患儿突然出现腹胀、肠鸣音减弱，予禁食、胃肠减压，引流出淡黄色与草绿色液体。结合实验室及影像学检查，初步诊断为坏死性小肠结肠炎并肠穿孔，转上级医院行剖腹探查术。术中发现胃底部有一1.0 cm×1.5 cm大小的新鲜撕裂口，确诊为急性胃穿孔，行胃穿孔修复术，术后予抗感染、营养支持等综合治疗，痊愈出院。结论新生儿晚发急性胃穿孔临床少见，及时行相关医技检查是避免误诊误治的关键。

胃穿孔；婴儿，新生；误诊；小肠结肠炎，坏死性

新生儿胃穿孔多为先天性发育缺陷致胃壁肌层薄弱或缺损引起，常于生后2～7 d发病，占新生儿外科急诊的2%～4%[1]。胃穿孔为新生儿少见疾病，临床易误诊误治。我院近期收治新生儿晚期急性胃穿孔1例，病初误诊为坏死性小肠结肠炎，现分析报告如下。

1 病例资料

男，3 d。因皮肤黄染1 d，以新生儿高胆红素血症收入院。系孕1产1，孕39+3周，顺产，出生体重2750 g，羊水清，Apgar评分正常。出生后混合喂养，无呕吐，排便正常。母亲为孤立肾，孕期定期检查，未发现胎儿异常；否认药物使用史；否认家族遗传性疾病史。查体：体温36.5℃，脉搏132/min，呼吸50/min，血压87/48 mmHg。头围32 cm,身长49 cm,体重2550 g,脉搏氧饱和度0.96。精神、反应可，哭声洪亮，发育良好，外观无畸形，皮肤干燥，全身皮肤中-重度黄染，前囟平软；心肺检查未见异常；腹平软，未见胃肠型，肝脾未触及增大，肠鸣音正常；四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。查血白细胞9.54×109/L，中性粒细胞0.41，淋巴细胞0.41，血红蛋白197 g/L，血小板201×109/L；C反应蛋白(CRP)0.50 mg/L；血型AB型、Rh(D)阳性；总胆红素335.5 μmol/L，直接胆红素12.4 μmol/L，丙氨酸转氨酶35 U/L；尿素、肌酐、电解质、血糖均正常。予退黄、保肝等对症治疗，皮肤黄染逐渐消退，患儿每次纳奶40～60 ml，偶有非喷射性呕吐，为奶汁样物质，无胆汁或咖啡色物质，每次呕吐10～20 ml，每日2～3次，排黄色稀便，无腹胀，肠鸣音正常。

入院第6天患儿突发腹胀、肠鸣音减弱，予禁食、胃肠减压，初始引流液为淡黄色液体10 ml，2～3 h后引流草绿色液体20 ml。复查血白细胞18.05×109/L，淋巴细胞0.114，中性粒细胞0.844；CRP 1.91 mg/L，降钙素原2.03 ng/ml；随机血糖20.0 mmol/L。考虑疾病引发的应激性高血糖，予抗感染、泵注胰岛素、补液等对症治疗。急摄腹部立卧位X线片示：膈下见大量游离气体，腹腔可见气液平面，考虑空腔脏器穿孔并腹腔积液。初步诊断为坏死性小肠结肠炎并肠穿孔，立即转上级医院行剖腹探查术。术中发现胃底部有一1.0 cm×1.5 cm大小的新鲜撕裂口，确诊为急性胃穿孔，行胃穿孔修复术，术后予抗感染、营养支持等治疗后痊愈出院。

2 讨论

2.1疾病概况与发病机制新生儿胃穿孔临床少见，病死率高达50%～80%[1]。患儿未穿孔前多无症状，临床诊断困难，误诊率为57%[2]，多于穿孔或腹部探查术后确诊。患儿早期常因恶心、呕吐就诊，易误诊为咽下综合征、胃食管反流等[3]。胃穿孔患儿在出生早期多存在胃蠕动不协调，胃内容物排空延迟，哺乳、吸吮、啼哭时吞下空气、呃逆、呕吐等致胃内压升高是穿孔的诱发因素。由于穿孔后大量气体及胃内容物进入腹腔，引发横膈肌升高，影响呼吸功能，致呼吸困难、发绀等；其次，胃液及胃内容物刺激腹膜及肠管，使呕吐加重，出现肠麻痹、肠鸣音消失；再者，胃内容物作为细菌培养基，可引发脓毒血症，其化学性及生物性炎性反应剧烈，表现为发热、脱水、电解质紊乱及休克，是患儿死亡的主要原因。

目前新生儿胃穿孔发病机制尚未完全明确，可能与下列学说有关：①胚胎发育学说：由于胃壁肌层在发育过程中发生障碍而遗留缺陷，致新生儿胃壁肌层薄弱诱发穿孔；②局部选择性缺血学说：若重要器官如大脑、心脏发生缺氧时，胃、肠的部分血液被转运到大脑和心脏，从而使胃、肠的血液供应相对减少，进而引发穿孔；③胃内压增高学说：是促使穿孔的主要因素，常见于窒息复苏正压面罩通气。新生儿胃穿孔最常见原因为胃壁先天发育缺陷[4]，男性多见。有文献报道，胃穿孔死亡2例患儿母亲均为乙肝病毒表面抗原阳性，同时伴遗传代谢性疾病，其中1例合并枫糖尿病，1例合并苯丙氨酸血症[5]。有学者发现2例胃穿孔为同卵双胞胎，认为母亲疾病史及遗传基因可能与新生儿胃穿孔有一定的相关性[6]。本例母亲为孤立肾，属于先天发育畸形，因医院条件限制，未行患儿及其母亲的基因检测，故不排除患儿胃壁发育缺陷与遗传基因异常。

2.2临床表现新生儿胃穿孔多于出生后1～3 d或1周内发病，以早产、低出生体重儿常见[7]，多起病急，无明显前驱症状，临床表现为突发急腹症，早期表现为拒乳、轻度呕吐、哭声低弱、精神萎靡，继而出现进行性腹胀、呼吸困难、发绀、呕吐加重，呕吐咖啡样或含血样物质，也可出现便血、腰腹部及阴囊皮肤水肿，进而腹胀加剧，腹部呈球形膨隆，皮肤发红、发亮，且压痛明显，移动性浊音阴性，晚期出现肠鸣音消失、脱水、休克等症状。

2.3诊断、鉴别诊断及治疗新生儿，尤其是早产儿，出生后3～5 d突然出现持续性进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，查体见肝浊音界和肠鸣音消失，X线检查表现为腹腔大量气体和液体，有横贯全腹的气液平面，胃泡影消失，肠管充气少，即可确诊为胃穿孔。临床易与肠穿孔相混淆，要仔细鉴别。

胃穿孔易发生于较小日龄的新生儿，起病急，大量气体迅速进入腹腔，致腹胀明显，X线表现为短期内出现较大的气液平面，而肠穿孔可发生于新生儿的各个时期，常便血或便隐血阳性，X线表现为肠壁积气、门脉积气征，腹腔液体多，小肠扩张明显，肠腔内多发小气液平面[8]。早期诊断及治疗可显著提高患儿生存率[9]。术前予禁食、胃肠减压、补液，控制休克，急诊手术修补穿孔，术后予禁食、胃肠减压、抗感染、支持等治疗[10]。本例诊断明确后急行手术治疗，救治及时，预后良好。

2.4误诊原因分析及防范措施分析本例误诊原因如下：①胃穿孔与肠坏死的临床表现、体征相似，加上坏死性小肠结肠炎是新生儿常见疾病[11-12]，接诊医师思维单一，易考虑为常见的小肠坏死。本例发病为新生儿晚期，出生后9 d突发腹胀、肠鸣音减弱，与胃穿孔常见表现不符，致误诊。②胃穿孔与肠坏死的腹部X线表现类似，均有气腹、气液平征象，易混淆[13-14]。本例急诊腹部X线片考虑为坏死性小肠结肠炎并穿孔，加之影像科医师未仔细鉴别诊断，接诊医师过度依赖检查结果，致误诊。

提示临床应加强对少见病的认识，仔细查体，注意鉴别诊断，及时行相关医技检查，避免或减少误诊误治[15-16]。若接诊出生健康的足月儿，即使日龄超过7 d仍有胃穿孔的风险，如出现突然腹胀，肠鸣音减弱或消失，且脉搏、呼吸增快，血压升高，血糖检测异常，血白细胞、CRP及降钙素原等突然升高，应警惕胃穿孔可能，早期诊治，以改善预后。

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