临床表现不典型的感染性心内膜炎延误诊治反思

陈小玲，杨 树，刘 青

临床表现不典型的感染性心内膜炎延误诊治反思

陈小玲，杨 树，刘 青

目的探讨临床表现不典型的感染性心内膜炎的病理特点，降低误诊率。方法对我院收治的临床表现不典型的感染性心内膜炎1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因发热伴腹泻1周入院，曾误诊为肠道感染，予相应治疗后症状未见好转。入院次日突发颅内出血，病情迅速恶化，心脏彩色多普勒超声提示主动脉瓣二叶式畸形伴关闭不全，主动脉瓣异常回声影；血培养见金黄色葡萄球菌生长，确诊为感染性心内膜炎，予抗感染、降颅压、维持电解质平衡等治疗后未见好转，家属放弃治疗出院，出院当日即死亡。结论临床表现不典型的感染性心内膜炎诊断困难，规范诊疗、完善医技检查是减少误诊误治的关键。

心内膜炎，细菌性；误诊；肠道感染；不明原因发热

感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)是各类病原体(如细菌、真菌、立克次体、衣原体等)感染心瓣膜或心室壁内膜造成的炎症，常有瓣膜赘生物形成，发病率仅为1.7～4.2/10万，但病死率却高达15%～30%[1]，故早期诊断和治疗对降低病死率、改善预后尤为重要。近年随着临床心脏手术、介入操作、静脉注射吸毒和器官移植的增多，IE发病率有升高趋势，且症状多不典型，给诊断带来一定困难。近期我院收治1例以脑出血为主要表现的IE，现对其临床资料进行回顾性分析，以降低误诊率。

1 病例资料

男，46岁。因发热伴腹泻1周入院。1周前无明显诱因出现发热，体温最高达40.6℃，伴畏寒、寒战、腹泻，每日排黄绿色水样便2～3次，无头痛、发绀、胸痛等症状，曾就诊当地医院，查血白细胞11.76×109/L，中性粒细胞0.95，血红蛋白136 g/L，血小板87×109/L；C反应蛋白110.97 mg/L；胸部CT、血培养及便常规检查均未见明显异常，按发热、血小板减少、肠道感染予左氧氟沙星、多西环素抗感染及调节肠道菌群等处理，体温仍高达40℃，为进一步诊治到我院就诊。既往体健，无吸毒、冶游及酗酒史，偶吸烟。查体：体温38℃，脉搏82/min，呼吸20/min，血压125/75 mmHg。意识清，精神欠佳，全身未见瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及增大，皮肤、黏膜及巩膜无黄染，右耳后有一黄豆大小结痂(痂皮部分脱落)，咽稍充血，颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率84/min，律齐，未闻及血管杂音；腹软，稍膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阴性，双下肢无水肿，病理征未引出。查血白细胞13.6×109/L，血红蛋白122 g/L，血小板47×109/L；凝血酶原时间15.4 s，活化部分凝血活酶时间44.2 s；D-二聚体>20 μg/ml；1,6-二磷酸果糖阳性；白蛋白24 g/L，直接胆红素9.1 μmol/L，总胆红素54.6 μmol/L，丙氨酸转氨酶77 U/L；便隐血(-)，镜检偶见白细胞；EB病毒DNA 2.46×105Copies/ml；呼吸道病原体检测(嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)、TORCH未见明显异常。

初步诊断：①发热原因待查：感染性发热？肠道感染？②血小板减少原因待查，予持续吸氧，莫西沙星、多西环素抗感染，多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽保肝，蒙脱石散保护肠道黏膜等治疗。入院第2天患者精神差，嗜睡，反应迟钝，无呕吐、抽搐，查体：体温38.5℃，血压135/80 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧巴氏征阴性。急查头颅+胸部CT示：左侧颞叶及右侧枕叶多发高密度灶，考虑血肿；纵裂后部密度增高，小血肿或蛛网膜下腔出血待排除；双肺炎症，双侧胸腔少量积液；心包少量积液。查血乳酸3.7 mmol/L；血气分析示：pH 7.467，二氧化碳分压24.1 mmHg，氧分压111.2 mmHg，予脱水降颅压、营养神经等治疗，患者意识障碍仍进行性加重。入院第3天复查头颅及胸部CT示：颅内出血增多；双肺弥漫性阴影较前进展，考虑炎症，需警惕肺水肿可能。行床旁心脏彩色多普勒超声(UCG)检查示：左室节段性室壁运动异常；升主动脉增宽，主动脉瓣二叶式畸形伴关闭不全(Ⅲ度反流)；主动脉瓣异常回声影(赘生物形成？)。血培养示：金黄色葡萄球菌(MRSA)生长，对糖肽类或利奈唑胺药物敏感。确诊为急性IE、主动脉瓣二叶式畸形伴关闭不全、颅内出血、肺部感染，予头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素抗感染，继续脱水降颅压、改善神经代谢、维持电解质平衡等治疗。入院第5天仍意识不清，血压降至82/46 mmHg，病情危重，家属放弃治疗出院，出院当日死亡。

2 讨论

IE是病原体定植心内膜所致的全身性疾病，以发热、心脏受累、栓塞和血管损害为主要表现[1]，其中发热是最常见症状，无特异性，而Osler小节、Janeways损害、Roth斑、杵状指等特异性体征较少见[2]。具体发病机制为进入血液循环的病原体侵犯心瓣膜或心室内膜，形成赘生物，影响瓣膜功能并继发全身多器官感染与栓塞。本例平素体健，无心脏病史，以发热、腹泻为主要症状，临床表现酷似肠道感染，且入院时无明显心脏受累及栓塞的异常体征，后迅速出现颅内出血、昏迷、肺水肿等表现，经UCG和血培养才得以确诊为IE。

血培养和UCG是诊断IE的主要方法[3]。本例入院时即行血培养，但病原学诊断获取已是入院第3天，在一定程度上延误了诊断。常规UCG是寻找心内膜受累的基础检查方法，但对发热患者行UCG检查并非常规要求。本例入院时未发现肺部啰音，次日行CT检查也未发现肺水肿，但UCG证实主动脉瓣二叶式畸形伴关闭不全，且主动脉瓣有异常回声影，未闻及心脏杂音，分析可能是临床经验不足，主动脉瓣重度反流、瓣膜两侧的压力差小，血流通过时未形成湍流或漩涡，血管壁所受冲击微弱所致。二叶化主动脉瓣是最常见的单一性先天性心脏病，发病率为1%～2%，早期瓣膜功能多正常，临床无症状，与二尖瓣脱垂、退行性病变是最易漏诊的基础性心脏病。随着年龄的增长，血清低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白α的升高及吸烟的影响，可出现瓣膜反流或狭窄、升主动脉扩张、IE等多种并发症[4]。

本例发现可能存在肺水肿后，急行床旁UCG，方得以确诊，提示临床是否可能更早发现IE的蛛丝马迹，使患者早期诊断？本例入院时血D-二聚体显著增高伴血小板减少，这种异常的血小板-凝血功能改变提示应警惕血栓栓塞(出血)事件的发生(无论是否已经发生)[5]，而接诊医师行血管炎相关抗体等检查，未行UCG，说明对IE的警惕性有所欠缺。值得注意的是，UCG并不能发现所有的心内膜损害，经食管UCG(即TEE)对IE更为敏感，对于经胸UCG阴性的疑似患者可选择TEE[6]。

临床治疗IE以抗菌药物和手术为主，同时预防并发症的发生。按照病原学结果选择敏感药物是抗菌治疗的首要原则，但血培养阳性率低[7]。本例病原菌为MRSA，仅对糖肽类或利奈唑胺药物敏感，故选择了万古霉素，因合并肺部感染，联用β-内酰胺类抗生素头孢哌酮/舒巴坦。然而，单纯内科治疗多无法逆转心内膜器质性损害，早期手术或许可改善预后[8]。急性IE常与耐甲氧西林MRSA有关，病情复杂而凶险，即便进行手术治疗，其病死率仍较高[9]。本例既往体健，故考虑为社区获得性MRSA，可能来源于右耳后的皮肤感染。MRSA主要定植于鼻前庭、会阴部，也可寄居于皮肤等部位，产生肠毒素，故感染者可出现腹泻[10]。皮肤软组织感染最常见病原菌为MRSA，而表皮葡萄球菌少见。局限性、非复杂性的皮肤感染较少出现发热、腹泻等症状，一旦出现，应警惕菌血症的可能，而怀疑菌血症的发热患者要排除IE。

脑梗死、脑出血和细菌性脑炎是IE最常见的颅内并发症[11]，其中出血或梗死可发生于IE的任何阶段。分析导致本例死亡的直接原因为颅内出血，是IE相关脑血管意外的一部分，推测发病机制可能是心内膜上含有病原体的赘生物脱落，形成菌栓，栓塞颅内动脉，阻塞血管，或引发颅内动脉急性炎症，破坏血管壁，致破裂出血[12]。此外，IE导致的颅内并发症也可表现为癫痫、感觉障碍等非神经功能缺损症状[13]，是预后不良的决定性因素。笔者发现对于发热并不明原因的颅内出血或伴神经系统功能障碍者，均应考虑到IE的可能，思路不可局限于血液系统疾病或感染性疾病[3]，应及时行头颅影像学及UCG检查，必要时可考虑腰椎穿刺。

目前IE的预后虽较以往有所改善，但病死率仍不容忽视，且MRSA是IE预后不良的独立危险因素[14]。分析本例误诊原因为医师被IE不典型的临床表现所迷惑，未充分注意到血D-二聚体增高、血小板降低、皮肤感染与腹泻并存等潜在的蛛丝马迹，对前期抗感染效果不理想未充分重视，未及时行UCG检查，故未能早期确诊，提示临床加强对IE的认识是减少误漏诊、改善预后的关键。本例入院当天血D-二聚体显著增高伴血小板减少，提示存在栓塞可能，次日即出现颅内出血，未发现其他部位栓塞，考虑患者入院当天可能已有脑部菌栓栓塞，出血难以避免，已无心脏手术治疗的机会。若能在更短的时间内明确诊断，较早予有效的抗菌药物治疗，或许可延缓或防止颅内出血，为手术治疗争取时间。提示IE病情变化急骤，接诊原因不明的发热患者应行规范化诊疗，充分考虑到IE及其并发症的可能[15]，及时行UCG及血培养，仔细解读检查结果并进行一元化病因推论，避免或减少误诊误治。

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350001 福州，福建医科大学附属协和医院感染科(陈小玲、刘青)，血液科(杨树)

刘青，电话：13365910529，E-mail：1045279140@qq.com

R542.42

B

1002-3429(2017)12-0003-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.002

2017-08-09 修回时间：2017-09-22)