血液透析中深静脉置管并发症的护理

于 妍

（吉林省延边第二人民医院血透室，吉林 延边 133000）

随着血液透析技术的不断完善，尿毒症患者的存活时间越来越长，生活质量越来越好。深静脉双腔留置导管可有效地解决患者的血管通路问题，但护理不当，容易导致感染、导管脱落、阻塞等情况。我们应用深静脉插管作为长期血管通路进行透析48例，在使用过程中出现一系列并发症，对其进行预防和护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月～2016年12月收治的深静脉置管留置术进行血液透析患者48例的临床资料，其中男28例，女20例，年龄25～76岁。原发病包括慢性肾小球肾炎22例，高血压肾病12例，糖尿病肾病8例，多囊肾6例。

1.2 并发症的护理

1.2.1 误穿动脉

一旦误穿动脉，抽出的血液为鲜红色，且压力较大，这时应立即拔针，嘱患者避免咳嗽与吞咽，术者适当压迫穿刺局部15～20分钟。压迫时间视患者凝血功能、血小板计数、血压而定，若凝血功能差、血小板计数少、血压高的患者要适当延长压迫时，要密切观察有无血肿形成，然后更换穿刺点重新穿刺置管。

1.2.2 局部血肿

1.2.2.1 局部血肿形成

为了预防局部血肿形成，首先正确选择穿刺点，固定并行动脉，视患者胖瘦正确掌握穿刺角度，并避免反复穿刺。若一旦血肿形成，提示穿刺深静脉时误穿动脉或穿破深静脉下方管壁出血而形成血肿，此时应立即拔针，压迫穿刺部位，局部冷敷，直至血肿不再扩大为止。

1.2.2.2 局部渗血

为了预防置管后局部渗血，在置管过程中，用扩张器扩张皮肤及皮下组织时，尽可能不用刀片切割皮肤及皮下组织，且扩张器的深度要适中。若有局部渗血，要局部缝扎止血。嘱患者尽量少活动，卧床休息，局部加压、冷敷，术后血液透析者尽量少用或不用抗凝剂。

1.2.3 导管血流量不足

①导管置入深度。一般颈内静脉导管置入深度为15～17 cm，使导管尖端在上腔静脉，股静脉导管置入深度20～24 cm。②导管“贴壁”。与导管的固定有关，另外与患者的体位有关。患者头颈移动、咳嗽、吞咽等可导致导管移位而“贴壁”。③导管内不完全血栓形成使导管内径减小致血流不畅。④导管打折、扭曲受压致血流量不足。首先插管时正确掌握深度，位置正确固定良好，无打折、扭曲等。若有导管“贴壁”，可固定导管两翼，轻轻转动导管使导管前端侧孔不再“贴壁”，若有小血栓而影响血流量则进行溶栓。

1.2.4 导管血栓形成

置管时间长、导管扭曲、受压，患者高凝状态;抗凝剂用量不当，血流量不充分等。对置管时间长或透析间期长的患者，可每隔3～5天重新封管1次，嘱患者勿使导管扭曲、受压，穿衣时避免牵拉;患者高凝状态，可考虑封管液浓度高一些。高凝状态的患者可采取纯肝素封管，以预防血栓形成。若一旦导管内形成血栓则进行溶栓。

1.2.5 导管感染

导管相关性感染包括出口感染、隧道感染、导管定植和导管相关性菌血症，具有其中之一者即可诊断[2]。出口感染表现为导管出口2 cm内有红斑、硬结、压痛等，应每日换药，保持皮肤干燥，必要时口服抗生素，隧道感染表现为沿皮下隧道导管经路有触痛、红斑。应加强换药，局部应用百多邦软膏涂擦，全身应用抗生素。严重者要拔管。

1.2.6 导管脱落

对烦躁不合作者给予适当约束，必要时按医嘱给予镇静剂并加强监护[3]。透析时严密连接各管路接口，导管留置期间，应限制患者活动，嘱患者日常生活中勿牵拉导管，如穿衣、脱衣、睡觉时。另外，护士在护理导管时禁止用力牵拉导管，每次换药时，注意观察导管固定的缝线有无脱落，若有则重新缝合固定。

2 结 果

导管的留置与使用中误穿动脉1例，形成血栓5例，出血渗血1例，导管血流量不足4例，发生感染5例，导管脱落2例。经过上述预防及处理，全部得到解决。

3 讨 论

在本组56例中，误穿动脉1例，这与患者体位、患者配合、医生的操作技术、进针角度、进针点的选择有关，处理及时准确未发生不良后果。本组中导管血栓形成5例，长期置管血液浓缩及患者高凝状态，肝素用量不足，管路受压扭曲，活动过度和局部肢体受压，使其静脉压过高导致血液反流，在中心静脉导管内形成血栓，堵塞导管。经过尿激酶溶栓治疗后血流量达到220 mL/min，保证正常的血液透析。导管血流量不足4例，主要由于导管位置不良，导管弯曲或扭曲过度，导管微血栓形成有关。针对不同的原因采取相应的护理措施得到了改善。导管皮肤出口处渗血1例，通过导管出口处皮肤缝合2针，压迫冷敷导管出口处等方法，收到良好效果。导管感染5例，每次血液透析都要检查导管出口，出口感染往往无全身症状，发现红肿和液体渗出时及早进行血培养和分泌物检验，并预防性使用抗生素如克林霉素和加强局部换药，常可治愈。一旦发生感染，应使用抗生素，若无效拔管。加强局部换药，加强护理，起到预防感染的作用。

[1] 欧阳凌霞.血液透析导管相关感染[J].国外医学移植与血液净化分册,2015,5(3):427.

[2] 赵小平.深静脉留置管时间与感染关系的研究[J].右江民族医学院学报,2013,24(6):30

[3] 高同凤.股静脉留置插管的护理[J].现代护理,2014,9(11):862.