浅谈住院药房未出门差错原因及防范措施

马 兰

（中国人民解放军总医院第一附属医院药剂科，北京 100048）

药品调配工作是药房的基本工作。《医疗机构药学工作质量规范管理工作》一书中指出“未出门差错”，又称为“内部差错”系指在药品调剂部门（小组）内部出现的药品或信息处置错误，但被及时发现，并纠正，错误未达到患者或者其他部门[1]。本文对我院住院部药房2014年内部差错数据进行统计分析，总结药房调剂差错的类型，查找发生差错的原因，制定有效的防范措施，减少药房调剂差错的发生，为药品管理、用药安全提供参考。

1 资料与方法

采用回顾性分析法针对我院住院药房2014年1月～12月内部差错登记情况进行统计分析。

2 结 果

2.1 差错内容

全年共记录未出门差错607次，具体结果见表1。

表1 未出门差错类型及数量

2.2 差错原因分析

2.2.1 数量差错

从统计分析结果可以看出数量差错发生率最高，占55.2%。分析原因如下：打印的摆药清单药品条目数过，容易眼花而看错行；摆药高峰时段药架过道拥挤，易造成药品漏摆；药师粗心大意，说话聊天，或注意力不集中等，未看清摆药清单药品数量；药师工作状态不佳，或责任心不强，工作态度不严谨等。

2.2.2 品种差错

品种差错共发生156次，占25.7%。除了药师的主观因素导致品种差错的发生外，其它原因也有很多，比如，住院药房药品种类繁多，数量庞大，看似听似的“LASA”药品是发生差错的风险点。药品上错货位、退药归位错误、药品货位编码错误等都均可导致品种差错的发生。

2.2.3 其它差错

统计结果显示，除数量差错与品种差错外，其他差错发生率较低，合计占比19.1%。由于各种原因，药房存在不同剂型、厂家、剂量的同一药品，药师有时分辨不清，容易发成差错。除上述分析的原因之外，药房的环境因素、设备因素、管理因素等许多方面都可能对调剂药品的准确度产生一定程度的影响。

2.3 防范措施

2.3.1 加强药品管理

调整易混、易错药品货位。如同一品种国产与进口分开摆放，药名相似、包装相似的药品分开放置。加强药品标签和货位管理。对新引进的药品，或厂家、包装、规格有变更等的药品，早会交班要及时提醒药房每个人。退药归位，责任到人，严格核查药品名称、标签、效期、批号等。

2.3.2 加强人员管理

药房定期组织学习、培训、考试等，强化药师业务能力，加强药师责任心，要让大家充分认识到调剂工作的重要性。药师个人需要不断学习新的业务知识，及时补充新知识，了解药品发展的有关信息，这对做好调配工作有很大帮助。

2.3.3 建立非惩罚性差错管理

建立非惩罚性差错管理文化，对及时上报的差错，秉承自愿、保密的原则。对上报人员进行鼓励、奖励等措施。差错管理过程中，更关注对系统风险的防范，不过度强调药师个体原因。

2.3.4 其它措施

药品打印清单设置黑白斑马线，防止因医嘱条目数过多眼花而看错行现象。发明双人核对摆药车，提高工作效率，减轻药师工作疲劳感。完善、规范药房的标准操作流程，并根据实际情况适当调整药房布局。及时更新药房设备，引进信息化技术等。

3 讨 论

调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作，发生调剂差错与人员、药品、医嘱、设备内容等各种因素综合影响相关[2]。“医疗风险无处不在”[3]，要想避免药品调配差错，找出差错发生的真正原因，并制定有效防范措施非常必要。药学人员应该通过学习、沟通、培训等方式，增强对安全用药重要性的认识，加强工作责任心，从而构建积极的用药安全文化与环境，预防药品调配差错的发生，提高患者用药安全与质量。

[1] 中国药学会医院药学专业委员会,医疗机构药学工作质量规范管理工作[M].北京:人民卫生出版社,2013:69.

[2] 刘 萍,张卫同,徐子玲,柴 栋.门诊药房常见的发药差错原因与防范措施分析[J].中国药房,2013,24(37):3547-3550.

[3] 张 丽,杜淑娴,闫素英,等.构建我院用药安全风险防范体系的实践与思考[J].中国药房,2011,22(13):1180.