输尿管软镜碎石术治疗输尿管结石

薛波新

·专家笔谈·

输尿管软镜碎石术治疗输尿管结石

薛波新

输尿管结石； 软镜碎石术

输尿管软镜手术是软镜通过尿道、膀胱，逆行进入输尿管腔、肾盂肾盏，并配合激光诊治上尿路疾病的一种手术方式，安全有效，创伤小，并发症少。目前，输尿管软镜已广泛应用于多种上尿路疾病的诊断与治疗，成为泌尿外科的一项常规诊疗技术。

一、输尿管软镜碎石术概述

1．输尿管软镜发展史：1964年，Marshall[1]第一次将9F输尿管软镜应用于输尿管上段结石的诊断，真正意义上输尿管软镜的临床应用是1971年Takagi等[2]设计出世界首条主动弯曲输尿管软镜，并用其对肾脏集合系统进行检查。由于条件限制，初期的输尿管软镜不具备操作通道，只用于某些上尿路疾病的诊断。上世纪80年代，改进了光学纤维的分辨率，操作辅助工具的成角能力延伸，可活动的旋转镜体增加了镜头进入肾下盏的几率。但纤维软镜采用光导纤维传递模拟图像，图像清晰度相对较差，有颗粒感。并且镜体反复弯曲，光导纤维容易折断损坏。随着电子技术在输尿管软镜的应用，从最初的纤维输尿管软镜发展为电子输尿管软镜。电子软镜采用一体化设计，无需连接摄像头和光源线，镜体更轻，操作更便利。电子软镜的图像采集通过镜体头部1 mm大小的digital camera，并通过电子信号传递数字图像，自动对焦，图像更清晰，也更耐用。电子软镜采用镜体头部双LED-driven照明，亮度与使用寿命均比纤维软镜有很大提高。电子软镜具有窄光光谱照明成像(NBI)，更有利于发现小的上尿路上皮肿瘤[3]。工作通道置入器械时，电子软镜比纤维软镜弯曲度影响更小，也更耐用。有研究表明，当F3.6的器械置入，纤维软镜和电子软镜弯曲度的降低分别是8.0%～50.6%和 0～21.1%，经过对22例患者的操作，纤维软镜弯曲度平均降低少10度，而电子软镜并无降低[4]。

近年来组合式输尿管软镜的出现和发展，一定程度上克服了一体式输尿管软镜易损坏、维修和保养昂贵的缺点，被认为是未来输尿管软镜发展的重要方向[5]。

可拆卸组合式输尿管软镜光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，保证无菌要求；镜体纤细，有利于排石出水；工作通道大，操作空间大，甚至可同时放入两种操作工具。但组合式软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不便。

自1995年钬激光开始与输尿管软镜配合应用以来，由于钬激光可轻松地击碎结石，软镜结合钬激光处理上尿路结石的适应证也不断扩大。现今，输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy lithotripsy，f-URL)已成为处理各种上尿路结石的重要方法。

2．f-URL的适应证:f-URL的适应证包括：(1)体外冲击波碎石术(ESWL)定位困难、透X线的肾结石(直径<2 cm)；(2)ESWL术后残留的肾下盏结石 、ESWL失败后的输尿管上段结石；(3)顿性肾下盏结石，ESWL治疗效果不好；(4)极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PCNL通道困难；(5)结石坚硬(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等)，不利于ESWL治疗；(6)伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。

3．f-URL的禁忌证：f-URL的禁忌证包括：(1)未能控制的全身出血性疾病；(2)严重的心肺功能不全，无法耐受手术；(3)未控制的泌尿道感染；(4)严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；(5)严重髋关节畸形，截石位困难。

4．f-URL的术前准备：与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗；即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。必须告知患者及其家属，手术主要是为了解除梗阻和结石对肾功能的损害，结石残留在术前难以预料，残留结石可结合ESWL和中药排石，无意义残石可定期复查。术前拍摄X线定位片。手术间常规配备X线透视和B超设备。

二、f-URL治疗输尿管结石

1.输尿管结石治疗选择[6]：目前治疗输尿管结石的方法因结石大小而异，包括观察结石自行排出(直径<5 mm)，药物排石治疗(MET)(直径5～10 mm)，ESWL(直径≥10 mm)，输尿管镜手术(URSL/f-URL)(直径>10 mm)，经皮肾镜取石术(PCNL )(直径>15 mm)，腹腔镜及开放手术(直径>15 mm)。绝大部分输尿管结石通过ESWL和URS(URSL/f-URL)治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者需要开放手术取石。腹腔镜手术可作为开放手术的替代方法。这两种方法也可用于ESWL和URS治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。上段输尿管结石直径≤1 cm首选ESWL；直径>1 cm选择URSL/f-URL、ESWL和PCNL。中下段输尿管结石可选择URSL和ESWL。

2.f-URL治疗输尿管结石的操作方法：取截石位，全身麻醉。(1)一期手术：术前未放置双J管。方法1：先应用输尿管硬镜联合钬激光治疗上段结石。结石上移至肾盏，遂导丝引导置入输尿管软镜镜鞘，改用输尿管软镜联合钬激光治疗上移至肾盏的结石。方法2：输尿管内径小，输尿管软镜输送鞘置入困难，或结石较小，可软镜鞘也不放置，直接沿斑马导丝置入输尿管软镜碎石。方法1、2均为一期手术，若成功，获得满意疗效的同时，又体现简便、经济的优势。当然，必须严格掌握手术适应证。(2)二期手术：术前先放置双J管，2周后行二期输尿管软镜碎石，合并肾结石，同时处理。目前普遍认为，术前放置双J管2周，可以使输尿管被动扩张，从而使输尿管鞘或软镜更易通过输尿管，方便手术操作，提高手术成功率，降低术中、术后并发症[7]。若输尿管软镜镜鞘不能顺利置入，不必强行上置输尿管软镜鞘。因为输尿管软镜损伤输尿管大部分是发生在软镜镜鞘置入过程中。随着输尿管软镜直径越来越小，选择更细的镜鞘，置入成功率将更高。

3.f-URL并发症：常见的有感染、输尿管损伤、出血、石街形成等[8-11]。感染是术中术后最严重、最常见的并发症[8]。术后发热是输尿管软镜碎石术后最常见的并发症之一，患者经过积极抗感染支持对症治疗能够顺利恢复并出院。尿源性脓毒血症是尿路结石手术的严重并发症之一[12]。PCNL广泛开展时期，这一并发症引起不少患者死亡，不得不引起重视[13]。f-URL与PCNL具有同样引起尿源性脓毒血症的基础。输尿管软镜碎石感染的应对策略包括：(1)术前充分准备：控制泌尿道感染。(2)术中积极预防：手术时间不超过1.5小时，术前有感染或者有感染史，建议手术时间不超过1小时[14]；碎石时保持肾盂内低压也是预防感染的关键，而术中放置输尿管外鞘，能帮助术中保持引流通畅，降低肾盂内压力[15]。术前1～2周放置双J管能提高输尿管外鞘置入的成功率[7]。使用较细的输尿管软镜。(3)术后及时处理：采取目标导向的液体复苏，在进行初始复苏的最初6小时内，达到复苏目标；及时使用碳青酶烯类、四代头孢等三线抗生素，应在1小时内开始有效的静脉抗菌药物治疗，控制感染性休克发生发展。

[1] Marshall VE.Fiber optics in urology[J]．J Urol,1964,91(1):110-114．

[2] Takagi T,Go T,Takayasu H,et al.Fiberoptic pyeloureteroscope[J].Surgery,1971,70(5):661-663.

[3] Traxer O,Geavlete B,de Medina SG,et al.Narrow-band imaging digital fexible ureteroscopy in detection of upper urinary tract transitional-cell carcinoma：initial experience[J].J Endourol，2011,25(1)：19-23.

[4] Razvan Multescu,Bogdan Geavlete,Dragos Georgescu,et al.Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope：a critical comparison[J].J Endourol，2010,24(1)：17-21.

[5] 程跃,刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的手术技巧分享(附光盘)[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(5)：281-284.

[6] 那彦群主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]．2014版．北京：人民卫生出版社,2014:190.

[7] Chu L,Farris CA,Corcoran AT,et al.Preoperative stent placement decreases cost of ureteroscopy[J]．Urology,2011,7(8):309- 313．

[8] 廖玉平，胡自力.输尿管软镜在我国泌尿外科的临床应用[J].重庆医学，2014，43(9):3535-3538.

[9] Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SG，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones>2cm：A Systematic review and Meta-analysis[J].J Endourol,2012,26(10):1257-1263.

[10]Traxer O,Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery[J].J Urol,2013,189(2):580-584.

[11]牛超，廖邦华，罗德毅，等.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志,2013,13(7):868-874.

[12]Francesco B,Piergustavo DF,Michele M,et al.Infective complications after retrograde intrarenal surgery:a new standardized classification system[J].Int Urol Nephrol,2016,48(11):1757-1762.

[13]O’Keeffe NK，Mortimer AJ，Sambrook PA，et al．Severe sepsis following percutaneous or endoscopic procedures for urinary tract stones[J].Br.J Urol,1993,72(3):277-283．

[14]Masatsugu K,Hirofumi I,Kei D,et al.Complications of flexible ureteroscopic treatment for renal and ureteral calculi during the learning curve[J].Urol Int,2015,95(1):26-32.

[15]Auge BK,Pietrow PK,Lallas CD,et al.Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation[J].J Endourol,2004,18(11)：33-36.

(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.006

215001 苏州大学附属第二医院泌尿外科

2017-01-23)