高功率直出绿激光推铲式剜切术治疗大体积前列腺增生的临床疗效评估
2017-08-07钟瑞伦杨国胜陈波特邱晓拂王炳卫刘百川李高远刘跃加
钟瑞伦 杨国胜 陈波特 邱晓拂 王炳卫 刘百川 李高远 刘跃加
·论著·
高功率直出绿激光推铲式剜切术治疗大体积前列腺增生的临床疗效评估
钟瑞伦 杨国胜 陈波特 邱晓拂 王炳卫 刘百川 李高远 刘跃加
目的 评估经尿道160 W高功率直出绿激光推铲式剜切术治疗大体积良性前列腺增生症(BPH)(体积>80 ml)的临床疗效及安全性。方法 大体积BPH共212例，分别采用高功率直出绿激光推铲式剜切术治疗(PVRP-ST组，n=108例)和经尿道电切术治疗(TURP组，n=104例)。比较两组患者的手术时间、手术前后血红蛋白及血清Na+变化、术后膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院时间，术前及术后3个月的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QoL)、最大尿流率(Qmax)、膀胱残余尿量(PVR)等观察指标，并且记录术中及术后的手术并发症情况。结果 两组共212例患者手术均一次顺利完成。PVRP-ST组与TURP组的平均手术时间分别为(66.1±18.2)min和(70.6±15.2)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组手术前后平均血红蛋白浓度减少分别为(3.2±1.4)g/L和(14.7±5.6)g/L，平均血清Na+减少分别为(1.78±0.81)mmol/L和(4.24±1.22)mmol/L，术后平均膀胱冲洗时间分别为(25.2±11.5)h 和(64.4±18.5)h ，术后平均留置尿管时间为(38.9±13.6)h和(82.7±15.4)h，平均术后住院时间(3.3±0.6)天和(7.4±1.2)天，两组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月复查，两组患者IPSS、QoL、Qmax、PVR均较术前显著改善(P<0.05)，术后改善情况两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中、术后并发症方面，PVRP-ST组术后出现轻微排尿不适34例，肉眼血尿8例，逆行射精5例，一过性尿失禁3例，无尿潴留、尿道狭窄等情况的发生；TURP组术后出现轻度排尿不适48例，肉眼血尿15例，一过性尿失禁8例，逆行射精12例，无尿道狭窄，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 160 W高功率直出绿激光推铲式剜切术治疗大体积BPH是一种安全有效的微创治疗方法，与TURP相比较，具有术中出血更少，术后恢复更快，安全性更高等优点，尤其适用于高危、高龄的大体积前列腺增生BPH患者。
绿激光； 推铲式剜切术； 良性前列腺增生； 经尿道前列腺电切术
良性前列腺增生(benign prostatichyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍的常见原因。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prosstate，TURP)被认为是治疗良性前列腺增生的金标准，但大体积(体积>80 ml)的BPH，TURP术中术后后出血较多，留置尿管时间、住院时间长等问题仍无法解决[1]。经尿道绿激光前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate,PVP)可减少术中出血、缩短术后留置尿管及住院时间，广泛用于治疗BPH[2]，但其功率小、侧出激光、非接触式、汽化速度慢、效果差、手术时间长等原因，往往应用于小体积BPH患者的治疗[3]。随着激光技术的改进，激光功率的增大，从以前的侧出光、低功率发展到180 W的高功率和直光束，汽化速度也大大加快，效果更为满意[4]。我院应用改良的直出光束、大功率绿激光治疗大体积BPH患者，并与TRUP比较，评估其疗效及安全性。
表1 术前患者一般临床资料比较
对象与方法
一、对象
选取2013年9月～2016 年6月于我院进行治疗的BPH患者212例，根据治疗方式不同分为两组，经尿道直出绿激光前列腺推铲式剜切术(photoselective Vaporesection of prostate-shovel technique，PVRP-ST组)108例，经尿道前列腺电切术(TURP组)104例。两组患者术前国际前列腺症状评分(IPSS)，生活质量评分(QoL)，最大尿流量(Qmax)和膀胱残余尿量(PVR)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准 ：最大尿流率≤15 ml/s，IPSS ≥8分，药物治疗失败，逼尿肌功能无受损，且经直肠超声检查测量前列腺体积>80 ml的BPH患者，且患者均行尿流动力检查，显示膀胱出口梗阻由QoL、Qmax、PVR引起。对于合并有内科疾病及需抗凝治疗的患者，术前经内科治疗达到围术期要求后或停抗凝治疗1周后再纳入研究。排除标准：前列腺特异性抗原(PSA) >10 μg/L或4 μg/L
二、方法
1.手术方法：所有手术均由同一个手术经验丰富的医生完成。所有患者于手术开始前及手术结束后分别取静脉血测定血红蛋白及血清电解质。PVRP-ST组：应用接触式直出光绿激光治疗系统，输出汽化功率为100～160 W，电凝功率20～30 W，使用26F，30度回流式Olympus前列腺激光专用镜。采用直出绿激光前列腺推铲式剜切术(即剜除术加汽化切除术)八步法(图1)。简要操作步骤如下：①直视下常规观察了解膀胱、膀胱颈部和前列腺增生情况，找到精阜所在的位置，将绿激光功率调至100 W，于精阜层面近端约0.5 cm处做推铲剜切起点作环形标记。②绿激光汽化功率120～160 W，分别于膀胱颈前列腺5、7点处纵行汽化切割至精阜形成一条沟宽约1.0 cm的纵沟，深至前列腺外科包膜层间。③于精阜近端6点处逐层逆行推切前列腺组织至膀胱颈部，尽量至包膜层间，注意5点和7点的前列腺动脉止血，遇到出血较多的出血点，无需改为凝血状态，可汽化出血点周围组织而达到止血效果。④于精阜处始，顺时针逐层逆行推切前列腺右侧叶至膀胱颈，深至包膜层间，其中在膀胱颈部汽化时注意输尿管口位置，处理前列腺尖部时将功率调整为60 W以避免损伤尿道外括约肌。⑤同法逆时针逆行推切前列腺左侧叶。⑥于平精阜处12点逆行推切前列腺增生组织至膀胱颈部。⑦调整汽化功率100～120 W，薄层汽化修整创面。⑧最后修平膀胱颈、喷光封闭止血，抬高上身体位、负压冲清絮屑组织，Hartung排尿试验正常为手术满意标准，术毕留置Fr20～Fr22三腔尿管，气囊内注生理盐水30～50 ml，接膀胱冲洗液稍冲洗。
TURP组： 采用德国Wolf电切镜，灌洗液为5%葡萄糖液(伴有糖尿病者用5%甘露醇)。设定电切功率为120 W，电凝功能为80 W。在直视下，在膀胱颈5～7点位置开始切除前列腺组织，直至精阜上缘。先做中叶切除，再切除两侧叶。最后切割精阜周围。术毕后用Ellik冲洗器冲洗出切割下的前列腺组织送病理检查。放置三腔导尿管，并接生理盐水持续膀胱冲洗。具体手术方式详见参考文献[5]。
2.观察指标：观察术前及术后3个月Qmax、IPSS、QoL、PVR，手术前后血红蛋白及血清Na+变化、手术时间、术后膀胱冲洗时间、术后留置导尿管时间、术后住院时间，术中及术后并发症。
三、统计学处理
结 果
1.PVRP-ST组与TURP组患者围手术期相关资料比较：两组患者平均手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术前后血红蛋白减少、血清Na+减少、术后膀胱持续冲洗时间、术后留置导尿管时间及术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
A.于精阜层面做推铲汽切起点标记；B.分别于膀胱颈前列腺5、7点处纵行汽化切割至精阜，深至前列腺外科包膜层间；C.于6点处从精阜起点处逐层逆行推切前列腺组织至膀胱颈部，尽量至包膜层间；D.于精阜处始，顺时针逐层逆行推切前列腺右侧叶至膀胱颈，深至包膜层间；E.同法逆时针逆行推切前列腺左侧叶；F.于平精阜处12点逆行推切前列腺增生组织至膀胱颈部；G.100～120 W薄层汽化平整创面；H.最后平整膀胱颈、喷光封闭止血，抬高身体位、负压冲清絮屑组织，留置尿管冲洗
2.PVRP-ST组与TURP组患者术后3个月相关指标比较：术后3个月复查，两组患者IPSS、QoL、Qmax、PVR指标与术前比较，均有明显改善(P<0.05)，而两组间术后改善情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3.术中、术后并发症比较：所有手术患者围术期内无输血，无经尿道前列腺电切综合征发生。术后送检病理均提示良性BPH，未发现偶发性前列腺癌。术后随访3个月，PVRP-ST组术后出现轻微排尿不适34例，经消炎等对症处理后缓解，肉眼血尿8例，经止血药治疗后消失，逆行射精5例，一过性尿失禁3例，无尿潴留、尿道狭窄等情况的发生；而TURP组术后出现轻度排尿不适48例，肉眼血尿15例，一过性尿失禁8例，逆行射精12例，无尿道狭窄，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表2 两组患者围手术期相关指标比较
注：与PVRP-ST组比较，aP<0.05
表3 两组患者手术后3个月各项指标比较
注：与术前比较，aP<0.05
表4 两组患者术中、术后并发症发生率的比较[例(%)]
注：与PVRP-ST组比较，aP<0.05
讨 论
BPH是老年患者常见的疾病，其所至严重的下尿路梗阻症状严重影响患者的生活质量和身体健康。传统的开放手术目前已被各类腔内手术所取代，TURP是治疗BPH 的金标准，但对于前列腺体积较大、高龄或合并心、脑、肺疾病的患者来说，还存在电切综合征、术后出血较多等潜在风险[6]。随着激光技术的发展，以及在临床上的广泛应用，TURP作为治疗BPH的主导地位不断受到挑战。而激光技术以其安全、简单、出血少等优点在BPH的治疗方面获得广泛的认可[7]。
经尿道绿激光前列腺汽化切除术是近年来广泛开展的一项新技术，它采用波长532 nm的磷酸钛氧钾激光以侧光源的方式汽化增生的前列腺组织[8]。绿激光可被软组织中的血红蛋白吸收而几乎不被水吸收，在手术过程中可使腺体内富含血管的组织迅速汽化凝固，从而起到止血的作用，为手术提供一个相对无血的环境[9]。当切至以纤维组织为主且血管很少的前列腺外科包膜时，汽化效率则相应降低，加之绿激光组织穿透浅，包膜不易被切穿[10]。绿激光手术热量较集中，对精阜周围组织热损伤小，不易损伤尿道外括约肌及前列腺包膜，不刺激膀胱颈部黏膜神经丛，对性功能影响小，术后尿失禁发生率也较低[11]。
光纤的出光方式和功率的高低影响着绿激光汽化前列腺组织的效率。起初非接触式侧出光和低功率的绿激光汽化前列腺组织较慢，手术时间也较长，特别对体积较大的前列腺，限制了绿激光在大体积BPH治疗中的应用[10]。随着激光技术研发，接触式直出光和更高功率的绿激光治疗系统相继问世，最大功率从当初的60 W到现有的180 W。 有研究表明，高功率绿激光可一次性治疗前列腺体积>80 ml的BPH患者，并取得显著的效果[12]。
我院自2013年起引进高功率160 W的绿激光治疗系统以来，采用经尿道绿激光推铲式前列腺剜切术即剜除术加汽化切除术已完成逾1000台手术。传统经尿道侧出绿激光前列腺汽化术容易损伤镜面及镜鞘，操作难度较大，汽化组织效率慢，汽化组织时间较长，不能留取腺体标本[13]，我们将其改进成PVRP-ST，将侧出光改为直出光，同时在单纯汽化的基础上，运用了推铲剜切这一手术技巧(即剜除术与汽化切除术相结合技术)。采用逆行推铲式剜切的方法切除前列腺组织，可达到前列腺组织与前列腺外科包膜层间的效果，无需将前列腺组织逐层、完全汽化，大大减少手术时间[14]。同时，对前列腺活检阴性但仍然不能排除前列腺癌者术中可以剜切获得一些大块前列腺组织进行病理检查[14]。
本研究证实，160 W高功率PVRP-ST与TURP均可显著改善前列腺体积>80 ml BPH的IPSS评分、QoL评分、Qmax及PVR。相对TURP，PVRP-ST术中、术后并发症更少，手术安全性更高，术后恢复更快，留置尿管及术后住院时间更短。我们认为PVRP-ST主要关注点有：(1)前列腺体积大的患者常合并多种内科疾病，且多为高龄高危患者，故在围手术期及手术过程中应严密监测病情变化并积极给予相关处理。(2)术中利用绿激光血红蛋白吸收的特点，要精准、严密止血，遇明显出血点，可先汽化出血点周围组织，封闭周围血管，然后汽化出血点；也可增大水压使术野保持清晰，直接汽化出血点；还可将功率下调至20 W，止血效果亦佳。(3)手术一般按中叶、两侧叶的顺序逐层逆行推铲式剜切前列腺组织至膀胱颈部，尽量至前列腺外科包膜层间明确解剖结构和层次，切除完一叶后再切除下一叶，避免造成多点出血，视野迷失而无法继续手术[13]。包膜层间是间于前列腺外科包膜和增生前列腺组织的层面。剜切至该层间具有既做到接近最大化的前列腺组织去除效果，又避免前列腺包膜穿孔和不可确定的动静脉出血的风险。另外，手术过程中要对创面进行修整，保证剜切的腔隙平整光滑。光纤移动平稳，以免影响汽化效果，切除各个叶腺体时采用橘瓣切割的方法，深达前列腺包膜层间。(4)如果中叶明显突入膀胱内，术中应注意双侧输尿管开口和膀胱颈前列腺界面，防止误伤输尿管开口和膀胱颈离断。剜切时应深达外科包膜间层，也可沿着包膜逆行剥离前列腺腺体后再进行切割，术中注意保护精阜，同时中叶切除要彻底，打开中叶通道后才有利于后续操作[14]。(5)前列腺尖部处理的好坏是手术的关键，在处理前列腺尖部时注意不要切割过深，可将功率下调至60 W，注意对创面修整。(6)手术结束之前，对整个创面进行地毯式排查，排除遗漏的动脉出血。同时需冲净膀胱内残留的前列腺组织碎块，最后保证被动排尿试验正常[15]。
综上所述，160 W高功率PVRP-ST是治疗大体积BPH是一种安全有效的微创治疗方法，与TURP相比较，具有术中出血更少，术后恢复更快，安全性更高等优点，手术方法也较容易掌握，术后近期效果良好，尤其适用于高危、高龄的大体积BPH患者。
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(本文编辑:徐文聃)
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Clinical evaluation of 160 W straight green-light photoselective vaporesection of prostate-shovel technique for the treatment of large-volume benign prostatichyperplasia
ZHONGRuilun，YANGGuosheng，CHENBote，etal.
(DepartmentofUrology,GuangdongNO.2ProvincialPeople’sHospital,Guangzhou510317,China)
Objective To evaluate the efficacy and safety of 160 W straight green-light photoselective vaporesection of prostate-shovel technique for the treatment of benign prostatichyperplasia(BPH)with large-volume(>80 ml)prostate.Methods A retrospective analysis including 212 cases of BPH patients with the prostatic volume larger than 80 ml,treated by 160 W straight green-light photoselective vaporesection of prostate-shovel technique(PVRP-ST group,n=108)and transurethral resection of the prostate TURP(TURP group,n=104).Operation time,changes of hemoglobin and serum sodium concentration,hospitalization time,postoperative bladder irrigation time and catheter indwelling time were recorded.International prostate symptom score(IPSS)，quality of life score(QoL)，maximal urinary flow rate(Qmax)，postvoid residual(PVR)of the patients pre- and 3 months post-operation were also recorded.In addition,complications were monitored.Results All the operations were successfully performed.Mean operation time of PVRP-ST group was(66.1±18.2)min.while TURP group was(70.6±15.2)min(P>0.05).Pre-and post operation mean hemoglobin concentration of PVRP-ST group decreased to(3.2±1.4)g/L,while TURP group was(14.7±5.6)g/L;pre- and post- operation mean serum sodium concentration of PVRP-ST group decreased to(1.78±0.81)mmol/L,while TURP group was(4.24±1.22)mmol/L(P<0.05).Postoperative mean bladder irrigation time of PVRP-ST group was (25.2±11.5)h,while TURP group was(64.4±18.5)h.Mean post-operative catheter indwelling time and mean post-operative hospitalization time of PVRP-ST group was(38.9±13.6)h and(3.3±0.6)d,while TURP group was(82.7±15.4)h and(7.4±1.2)d,the differences were statistically significant(P<0.05).Compared with preoperation,IPSS,QoL,Qmax and PVR were all improved significantly in both groups at three months after operation(P<0.05),but no significant difference was found in the above markers between the two groups(P>0.05).After three months follow-up of post-operation,in PVRP-ST group,mild urinary frequency and urgency,gross hematuria,retrograde ejaculation,and transient incontinence were seen in 34 cases,8 cases,5 cases and 3cases,respectively.Uroschesis and urethral stricture were not occurred.In TURP group,mild urinary frequency and urgency,gross hematuria,retrograde ejaculation,and transient incontinence were seen in 48 cases,15 cases ,12 cases and 8 cases,respectively.Urethral stricture were not occurred.The differences were statistically significant between the two groups(P<0.05).Conclusion The 160 W straight green-light photoselective vaporesection of PVRP-ST is safe and effective for the treatment of BPH with large prostate volume compared with TURP.It has less intraoperative bleeding,shorter catheter indwelling time and hospitalization time.PVRP-ST is especially suitable for BPH with high risk and large volume prostate.
green-light laser; photoselective vaporesection of prostate-shovel technique； benign prostatic hyperplasia； transurethral resection of the prostate
10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.010
广东省科技计划资助项目(2014A020212680)
510317 广州，广东省第二人民医院泌尿外科
杨国胜，Email：2008yangguosheng@sina.com
2017-02-10)
