体外冲击波碎石术仍然是上尿路结石治疗的重要角色

马雪中 顾晓箭

·专家笔谈·

体外冲击波碎石术仍然是上尿路结石治疗的重要角色

马雪中 顾晓箭

体外冲击波碎石术； 上尿路结石； 治疗

在所有医学研究及医疗改进中，医生都不应该忘记医疗的主要目的是什么。那就是为患者提供最好的、最适合的、最小创伤的治疗，而不是利用患者来完成自己的事业[1]。

一、概述

1980年2月7日，经过7年的研究，德国慕尼黑大学Chaussy等[2]使用HM1型体外冲击波碎石机完成了世界首例体外冲击波碎石术(ESWL)。1984年,我国成功研制第一台体外冲击波碎石机，并且在1985年投入临床使用。与传统开放手术比较，ESWL组织损伤小、结石排净率较高、门诊治疗方便、费用低廉。上世纪80～90年代，我们经历了“疯狂”的ESWL时代，以至于无论结石大小、部位，几乎所有的结石都采用ESWL治疗，重复ESWL治疗10次、20次以上的病例在当时并不罕见。然而，随之而来的是一系列的问题：急、慢性肾损伤，感染，结石残留等[3]。为了解决这些问题，ESWL的适应证、禁忌证日益受到人们关注。近年来，不断更新的ESWL诊疗指南也在逐渐规范。

近年来，随着经皮肾镜取石术(PCNL)(Miniperc、Microperc、UMP、SMP)以及逆行输尿管软镜技术(RIRS)的发展，腔内碎石的效率、结石排净率(SFR)得到很大的提升，而手术并发症的发生率大幅下降。在近年来发表的与腔镜手术对照的相关文献中，ESWL较低的碎石成功率、较高的复治率及普遍存在的肾内结石残留常被人们所诟病。在2015年AUA及EAU年会上，均有专家对ESWL的地位提出了质疑。毫无疑问，这也反映出ESWL的现状：尽管冲击波碎石机经历了36年的发展，技术上也有了很多重大的改进，但其疗效至今未超过早期的Dornier HM3型。

二、结石排净率(SFR)

SFR是评估微创治疗泌尿系统结石的主要指标，也是近年来腔内碎石技术快速发展的原因之一。目前，ESWL治疗上尿路结石的SFR差异较大：肾结石为32.0%～90.0%，输尿管结石为34.0%～97.0%[4]，我国的报道为86.7%～93.5%[5-6]。SFR巨大差异的原因可能与泌尿外科医师关注程度、操作人员专业程度、患者适应证的选择以及设备的性能密切相关。值得注意的是，到目前为止即便是RIRS或PNL也没有达到100%的肾内清石率，也没有人可以确保这些更具侵入性的操作一定不需要重复。单就术后排石效率而言，同样需要经自然腔道(尿路)排石的RIRS与ESWL相比并没有太明显的优势。

最近出现的体外物理排石治疗让我们在排石方面看到了新的希望。许长宝等[7]报道，应用体外物理排石机辅助上尿路结石ESWL后排石治疗，术后1周治疗组SFR为79.0%，而对照组SFR为49.0%。汪翔等[8]采用同样的辅助排石方法，治疗组术后2周SFR为90.5%，对照组SFR为69.8%。肾下极直径为<10 mm、10～20 mm和>20 mm的结石ESWL治疗后的SFR分别为64.0%～84.0%、38.0%～66.0%和25.0%～49.0%[9]。采用体外物理排石治疗后的SFR为76.5%～88.0%，对照组为40.0%～48.6%[7,10]。不仅仅是ESWL，包括RIRS、PCNL在内的所有微创治疗都可能在体外物理排石应用中获益。

三、组织损伤

组织损伤是ESWL带来的另外一个问题。ESWL在上世纪80年代初曾被认为是无创的治疗，对肾组织没有损伤。但是后来的研究表明，ESWL后会出现短暂的肾功能损伤，肾小球滤过率(GFR)降低，但是很快可以恢复。目前,没有证据表明ESWL治疗可能导致慢性肾功能损害[11]。也没有明确的证据表明反复的ESWL可以引起高血压及糖尿病[12]。还有研究表明，逐步提高冲击能量的治疗策略或先低能量预冲击后再进行高能量ESWL治疗，可以有效减少肾损伤[13-15]。需要特别指出的是，与RIRS或PCNL比较，ESWL并发症的发生率并不算高，仅为6.0%～10.0%[16-17]，且临床极少发生严重并发症。

四、冲击波能量传导

不同组织之间存在声阻抗差异，冲击波在传导过程中会发生不同程度的能量衰减。Pishchalnikov等[18]研究表明，冲击波传导径路上2%的气体可以导致20.0%～40.0%的碎石能量衰减。Bohris等[19]研究表明，传导径路上8.0%的气体使碎石成功率下降了43.0%。因此，在冲击径路选择中尽量避开空腔脏器、尽量清除冲击波传导径路上的气体,可以使碎石效率得到提升。

五、新的理念

目前，Dornier碎石机设计者在冲击波治疗头的水囊内安装摄像头，以监控冲击波传导径路的气体。该方法在治疗上尿路结石时可以减少25.0%的冲击次数[20]。具备自动跟踪锁定系统，双波源产生蝶形焦斑的体外冲击波碎石机具有高效率、低创伤等优点,一次碎石仅需22分钟，血尿发生率下降90.0%，已成为临床使用的理想设备[21]。Maxwell等[22]报告，应用高频超声粉碎尿路结石体外试验结果，与标准ESWL比较，ESWL冲击频率快了100～200倍，最大峰值压强6.5 MPa，碎石时间仅需0.07～21分钟(视结石成分而定)，是未来新型体外碎石的希望。

六、展望

上尿路结石的治疗方法越来越多，并且腔内碎石的技术发展很快，各有所长。因此，临床上在治疗复杂性结石时常将2种或2种以上的技术联合应用，取长补短，如PCNL与RIR、PCNL与ESWL、RIRS与ESWL等。当然，目前对于直径<20 mm的肾结石(包括直径<10 mm的肾下极结石)、直径<10 mm的输尿管结石，首选的治疗方式仍然是ESWL。

从目前的情况看，一方面，我们要努力提倡碎石操作的规范化，培养有经验的泌尿外科医师进行规范的操作，选择符合ESWL治疗适应证的病例，避免“试着打”的心态；另一方面，我们要相信碎石机的某些特性仍然需要而且能够得到改进，积极研究开发更高效、更微创的碎石机。只有这样，ESWL才有未来。

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(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.004

210029，南京，南京中医药大学附属江苏省中医院泌尿外科

2016-12-28)