经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的展望

余虓

·专家笔谈·

经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的展望

余虓

经皮肾镜取石术； 输尿管软镜； 复杂性肾结石

尿石症是泌尿外科临床上的最常见疾病之一，随着生活方式的改变，尿石症在我国也越来越普遍，并且在治疗后易复发，5～10年复发率为50.0%[1-2]，复杂性肾结石更是如此。体外冲击波碎石术 (extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、微创泌尿外科技术和开放性手术是治疗泌尿系结石的三大方法，而经皮肾镜和经尿道输尿管镜结合几乎可完成全尿路结石的治疗[3]，但对有尿道狭窄、输尿管狭窄或迂曲者慎用。复杂性肾结石在治疗方法的选择或在治疗效果方面，都有很多不足之处，目前尚没有达成共识。本文对复杂性肾结石治疗方法进行比较，并且突出表现经皮肾镜联合输尿管软镜在治疗复杂性肾结石的优势。

复杂性肾结石一般是指多发性肾结 石、 肾鹿角状结石或直径≥2.5 cm的肾结石、异位肾结石、马蹄铁形肾结石、感染石及孤立肾结石等[4-5]。其复杂程度通常与下列因素共同决定 ：结石在肾内的分布、大小及形状；结石的成分；肾脏功能的状况及是否并发尿路感染[6]。无论采用何种治疗方法，其治疗的主要目的是有效去除结石、解除梗阻，维持长期的无石率、最低的结石复发和感染率，最大程度地保护肾功能[7]。

一、复杂性肾结石治疗方法

对复杂性结石的治疗，传统手段通常采用开放手术切开取石或肾切除术，对患者创伤大、肾功损害严重，其平均的无石率仅为71.0%(56%～84%)[8]，结石残留率仍然高达10.0%～20.0%，30.0%的患者术后5年出现结石的复发，大约40.0%的患者术后并发尿路感染。尽管腹腔镜技术应用于传统的手术方式可能会减少对患者的损伤程度，目前其应用范围渐小，而且其长远的效果有待进一步研究[9]。随着微创技术的发展，开放手术逐渐作为其他治疗方式的补充。ESWL的优点是患者痛苦小，无需麻醉，恢复快，但单纯的ESWL治疗复杂性肾结石时，平均无石率较低，仅为54.0%(45.0%～64.0%)，易引起周围组织粘连及纤维化甚至肾出血。研究表明，单纯ESWL治疗胱氨酸部分性和完全性鹿角形结石的无石率均较低，治疗效果很有限，因此不推荐实施[8,10]。经皮肾镜碎石术(PCNL)自1970s开始使用[11-12]，在近些年迅速发展，已成为复杂性肾结石的主要治疗方法[4,13-14]。有数据显示，与开放取石术、ESWL比较，其在手术失血、 住院时间、 结石清除率及肾功能远期影响等方面有优越性[15]，但PCNL治疗结石也存在多种并发症[16]。在处理复杂肾结石时，单通道有时无法清除所有结石，往往需要多个通道以提高结石清除率，但多通道的PCNL会引起术中术后诸多并发症[17]，比如肾实质损伤、出血等[18]。

二、PCNL联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石方法优势

随着微创技术的进步，国外的学者多主张采用PCNL+ESWL+PCNI的“三明治”方法联合处理复杂性肾结石，以减少对肾组织的损伤。但对很多非肾积水型复杂性肾结石仍有待攻关。近年来有研究表明，采用PCNL或MPCNI或联合处理，清石率率达83.0%以上[19-20]。国内有研究认为，依据肾结石的大小、位置和集合系统的解剖选择合适准确的通道，与单通道比较，多通道MPCNL治疗复杂性肾结石大出血的发生率降低；行PCNL手术时，辅助能源的选择也很重要。

有报道认为，联合不同口径多通道PCNL治疗复杂性肾结石，结石总清除率可达90.0%左右，术后并无严重并发症[21-22]。潘铁军等[23]研究不同口径通道经皮肾镜取石术发现，与微通道比较，F24通道肾盂内压均低于安全灌注压，并且通道大、结石清除率高、手术时间短、术后感染率低、相对安全有效，在处理复杂肾结石、感染结石显示了独特的优势。采用PCNL联合弹道超声碎石清石系统治疗肾结石具有碎石效率高的优点，特别是治疗直径>2 cm肾盂结石较MPCNL有明显优势；而MPCNL适合治疗直径<2 cm肾盂结石及肾盏结石；联合使用PCNL和MPCNL治疗复杂性肾结石可望提高结石清除率[24-25]。微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗肾结石时，结石清除率高达为94.7%～96.8%，而且没有出现气胸、肠道损伤、大出血或尿源性脓毒血症等严重并发症[26-27]。当然，多通道微创经皮肾镜取石术与单通道微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜两种方法治疗复杂性肾结石均是安全、有效的，其手术治疗时间基本相同，多通道取石术组的结石清除率高于联合输尿管软镜组，但联合输尿管软镜组在减少手术出血量和住院时间方面具有一定的优势[28-29]。尽管多通道PCNL取石时间较单通道PCNL联合FURSl短，效率较高，但术中出血也较多。有学者也认为，经皮肾镜术后出血等并发症的发生，与增加穿刺通道有关[30-31]。对于复杂性肾结石，多通道PCNL，仍然是可供选择的治疗方案。单标准通道PCNL联合FURSI在减少手术出血上有明显的优势，有效地利用两种手术方法的优点，在一定程度上能提高结石清除率并减少手术并发症，同时对肾的短期和长期功能均不会产生不利影响，是处理复杂性肾结石的有效方法[32-33]。

随着泌尿外科诊疗技术的飞速发展，腔镜及微创技术的成熟，复杂性肾结石治疗的成功率已大大提高，总的趋势是向微创方向发展，并联合输尿管软镜治疗，PCNL联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，具有清石率高、损伤小、费用一般、安全有效等优势。开放手术可作为微创手术不能安全解决问题的一种基本而有效的补充。

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(本文编辑:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.007

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

2017-01-15)