经皮肾镜取石术在肾结石治疗中的地位

李建兴 肖博

·专家笔谈·

经皮肾镜取石术在肾结石治疗中的地位

李建兴 肖博

经皮肾镜取石术； 超声定位； 肾结石； 预后

泌尿系结石病发病率约为2.0%～3.0%，在结石高发地区可以占到泌尿科住院患者的40%以上。经皮肾镜技术是通过影像学定位引导经皮穿刺进入肾脏集合系统，并进行扩张建立皮肾通道，通过碎石工具进入肾脏进行碎石取石。腰部仅有一个小切口，完全在腔镜下操作。经皮肾镜技术相对传统开放取石手术,创伤小、痛苦少。目前我国和欧美的专业学会指南都已经将经皮肾镜技术列为复杂上尿路结石的一线治疗手段[1]。

经皮肾镜技术最早于上世纪80年代引入我国，由于当时技术条件及设备因素的限制，术中及术后出血、感染、损伤等严重并发症较多，严重影响了其在我国的推广应用。上世纪90年代，随着“微通道”的应用，经皮肾镜技术在我国逐步的开展起来。“微通道”一般指直径在14～18 Fr的肾镜通道，通过气压弹道或者钬激光将结石粉碎，利用水流的压力将结石取出。泌尿系结石中感染性结石或结石合并感染比例较高，小的通道不能使用负压吸引工具或使用后效果不理想，使碎石过程中肾脏集合系统内压力有可能升高，增加感染相关并发症发病率[2]。小通道在一定程度上解决了传统大通道可能导致的大出血风险，但其围手术期感染风险较高，结石清除效率较低是并存的问题。

经皮肾镜手术选择何种穿刺引导方式非常重要。X线引导下穿刺定位术是目前国际上应用最广泛的穿刺引导技术，可在射线引导下实时观察穿刺的方向和部位，在通道扩张过程中实时观察扩张器前端的深度，防止过浅或者过深。但是，术中需要进行多次射线辐射，对于复杂性结石，医护人员、患者需要接受的辐射量相应会更多[3]。2004年，我们采用B超定位的经皮肾镜技术，通过“两步法”的通道建立方式建立标准通道进行经皮肾镜取石手术(PCNL)。B超定位具有安全、方便、快捷的优点，无需配合X线机，可以多方位的探查肾内解剖结构，观察肾周围组织的毗邻情况，大大减少了建立通道过程中的误损伤。B超定位的PCNL是应用最广泛的穿刺引导方式[4]。在B超引导穿刺时，如何准确引导穿刺针进入目标肾盏非常关键，经验丰富的术者无需借助辅助穿刺设备进行穿刺。初学者使用穿刺专用探头、带有穿刺支架的超声探头或“GPS导航系统”可以缩短学习曲线。“GPS导航系统”超声是将特殊的位置感应器分别嵌入探头和穿刺针中，感应出两者的相对运动，以电信号的方式传输到计算机工作站，计算出两者的距离和位置，实时显示在超声图像上，使用GPS导航系统可以降低经皮肾穿刺的学习周期，根据引导线的提示来调整穿刺针的角度和深度，对于初学者来说增加了穿刺的安全性，并且可以在探头周边任意位置和角度进行穿刺。通道的建立是PCNL术中第二个重要“关口”，我们提倡采用“两步法”的方式来建立通道。首先，采用筋膜扩张器建立一个较小的通道(12～16 Fr)，通过细肾镜或输尿管镜进行扩张深度及方向的确认和调整，然后建立一个较大的(20～24 Fr)的标准通道，这种方式避免了一步式扩张可能导致的较大的副损伤。使用一次性球囊扩张导管可以在B超监视下实时进行通道扩张，在通道扩张建立的整个过程中实时进行监控，在很大程度上避免了分步式扩张可能导致的扩张深度的变化，在一定程度上也减少了通道出血的风险，降低了建立通道的学习曲线[5]。标准经皮肾镜使用的操作通道较大，可使用18F标准肾镜进行手术，视野更为宽阔和清晰，在术中较高灌注流量的情况下保持较好的流出速度，有效降低手术过程中的肾盂内压力，降低由于细菌及内毒素逆流入血导致的菌血症及脓毒血症发生的概率，减少液体外渗及肾周感染的发生。同时，标准通道可以配合混合动力碎石清石系统(EMS)等多种碎石系统，在碎石的同时将碎石屑通过负压装置吸出至体外或以较大块结石直接取出。这对于鹿角样结石及感染性结石至关重要。

随着科技的进步，软性输尿管镜在泌尿系结石治疗中的地位越来越突出，对于体积较大的结石，有学者采用软性输尿管镜的方式也取得了良好的治疗效果[6]。但无论欧洲泌尿外科指南还是中国泌尿外科治疗指南，对于直径>2 cm的肾结石，PCNL仍然是首选的治疗方式。当然，虽然从指征上来说，对于直径>1.5 cm的输尿管上段结石(第四腰椎以上)，体外碎石治疗无效的结石，有症状的肾盏或者肾盏憩室结石，以及特殊类型的上尿路结石(小儿肾结石合并梗阻，肥胖，孤立肾等均属于PCNL的治疗范畴，但目前治疗的方式又多了一种选择，软镜使用呈较明显的上升趋势。对于凝血功能异常、心肺功能不佳等患者需纠正一般情况后再进行手术，如结石负荷不大，大家更多的采用软性输尿管镜治疗。对于合并泌尿系感染的患者，无论采用肾镜或采用软镜治疗，都应该在控制感染后进行。当然，标准通道及带有负压的碎石系统，在这类患者治疗中有肯定的优势。目前绝大部分复杂、特殊类型肾结石均可以通过PCNL方式解决，开放手术取石只在特殊类型的肾结石患者中有一席之地，如结石负荷巨大，肾内结构简单的患者可以考虑开放取石。

腔内碎石设备及器械的不断改进使泌尿外科医师进行经皮肾镜手术更加得心应手。钬激光、弹道、超声碎石系统的广泛应用对于绝大部分结石有着良好的效果。超声碎石清石系统可以利用振动能将结石粉碎，同时配合主动负压吸引装置快速将结石碎屑清除至体外，提高了手术效率，其特点是具有粉碎机清除结石的能力，但对质地坚硬的结石碎石效率较低。高能量钬激光产生的高温可以使结石发生化学反应，同时结石周围的水产生气泡破碎结石，同样具有高效的碎石效果[7]。气压弹道是通过气体压缩机将压缩气体产生的能量用来驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体撞击碎石探针作用于结石而将结石击碎，其特点是可以粉碎结石而不损伤黏膜，对于坚硬的结石效果良好。对于体积较小的肾结石(直径<2.5 cm)，下盏肾结石，或软镜治疗欠佳的肾结石也可采用较小的通道进行手术。Desai等[8]率先介绍了Ultra mini-PCNL(UMP)治疗肾结石的方式，采用11Fr～13Fr的外鞘，配合钬激光将结石粉碎，利用水流压力被动将结石冲出体外，可实施无管化手术。Zeng等[9]研发了超细经皮肾镜(super mini-PCNL，SMP)，增加了主动负压清石功能，进一步提高了清石效率。可视穿刺技术的诞生，可弥补穿刺不到位导致的通道建立误差，提高了穿刺的成功率和安全性[10]。对于复杂的鹿角样结石，需要建立多个通道才能够最大程度地清除结石，多通道的手术增加了出血、感染和肾功能损伤的风险，手术中配合软镜可以起到减少通道的效果。我国自主研发的一体式可弯曲肾镜，可起到减少手术通道及并发症的作用，有可能成为将来肾镜的发展趋势[11]。

PCNL在上尿路结石治疗中起着不可替代的作用，在体积较大(直径>2 cm)的肾结石中，PCNL仍然作为一线的治疗方式，在一些较小结石(尤其是直径<2 cm)、软镜治疗困难等情况下，UMP、 SMP等小通道PCNL是良好的治疗选择。在特殊类型肾结石中(马蹄肾结石、异位肾结石、婴幼儿肾结石、孤立肾结石、重复肾结石等)，PCNL可以有效地清除结石，减少结石残留。随着科技的进步，PCNL将进一步向微创、高效、安全、方便的方向发展。

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(本文编辑:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.002

102218 北京，清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科

2017-01-13)