肾血管性高血压介入治疗新进展△

邓飞龙，郭军

（暨南大学附属第一医院心血管内科，广州510630）

肾血管性高血压介入治疗新进展△

邓飞龙，郭军

（暨南大学附属第一医院心血管内科，广州510630）

肾血管性高血压（renal vascular hypertension，RVH）主要由于肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）引起肾脏的血流减少，进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），导致继发性血压升高及心功能不全。而进行性的肾血管损伤则可能导致肾脏的急性缺血，并引起肾实质破坏和肾功能降低，诱发肾功能衰竭。近年来，介入治疗已成为治疗肾血管性高血压的主要技术，本文将依次阐述肾血管性高血压的发病机制、临床表现及其介入治疗研究进展。

肾血管性高血压；发病机制；临床表现；研究进展

肾动脉严重狭窄导致的肾血管性高血压是继发性高血压的常见类型之一［1］，占继发性高血压的 5.8%［2］，高血压人群的1%～5%，是引起顽固性高血压、缺血性肾病的常见病因之一。近年来，包括肾动脉支架植入术在内的介入治疗已成为治疗肾血管性高血压的主要技术，但是其优缺点及治疗适应证尚需进一步的探讨。通过对肾血管性高血压的发病机制、临床表现以及治疗的研究加深，可以更好地实现对肾血管性高血压患者的早期诊断、早期治疗，避免严重并发症的发生，从而降低因相关并发症引起的致残率及致死率。

1 肾血管性高血压的病因及发病机制

1.1 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是肾血管性高血压的最常见原因，约占90%［1］，影响着7%（年龄＞65岁）的老年人，并且这一比例随着生活水平的提高及影像学检查的普及还在不断增加［3，8］。肾动脉粥样硬化是全身性血管病变的局部表现，其重要病理表现为在肾动脉内膜形成大小、长短不一的偏心性粥样斑块，其位置多位于肾动脉起始部位。

1.2 纤维肌性结构发育不良所致肾动脉狭窄

纤维肌性结构发育不良所致肾动脉狭窄（renal artery stenosis caused by fibromuscular dyspasia，RASFMD）是导致肾动脉狭窄的第二大原因，约占肾动脉狭窄患者的10%，占肾性高血压的1%～2%［4］，其发病率位于动脉粥样硬化之后。这一种非动脉粥样硬化性、非炎症性病变，主要累及血管壁的肌性结构，常见于青年人，以女性多见，可累及全身动脉，其中肾动脉和颈动脉是最为好发部位，动脉损害主要发生在中、远1/3端，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。

1.3 大动脉炎

大动脉炎所致肾动脉狭窄（renal artery stenosis caused by Takayasu's arteritis，RASTA）是一种罕见的疾病，但患病率在亚洲（中国、日本、印度等）相对较高［5］，最近研究表明RASTA发病率已超越RASFMD，成为第二大常见病因［6］，常见于青年女性，近90%患者在30岁以下，其病变主要侵犯主动脉及其大分支，造成血管向心性狭窄或闭塞。

以上3种常见病因均可导致患肾缺血而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）最终引起高血压［1，7］，但不同类型的肾血管性高血压病理生理也有所不相同。单侧肾动脉狭窄引起高血压属于高肾素类型，即患侧肾血流量减少，肾缺血反馈性导致肾小球旁器释放肾素增加，激活RAAS致水钠潴留；而对侧肾则出现压力性利尿排钠，最终导致负钠平衡而进一步增加了肾素释放，增加血管的紧张性导致高血压的发生。孤立肾及双侧肾动脉狭窄引起高血压为高血容量类型，因没有对侧肾的影响，而阻止了钠的丢失，细胞外液体积增加抑制了血肾素的活性，所以此时高血压主要是因为体液过量。因此，肾动脉狭窄患者的临床表现主要为顽固性高血压、缺血性肾病和反复发作性肺水肿，以及心脑血管事件、猝死等严重事件［8］。

2 肾血管性高血压的的治疗进展

及时解除肾动脉狭窄及恢复肾脏血液灌注是解决肾血管性高血压的关键所在，血管内治疗成为当今最常见的治疗手段。1978年Gruntzig［9］首次报道应用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）治疗肾血管性高血压获得成功以来，PTRA为肾血管性高血压患者的疗法开辟了新的途径，并且该疗法操作简便，创伤小，疗效较好，被广泛作为介入治疗肾动脉狭窄的首选方法。但对于大部分ARAS患者，尤其是ARAS患者，PTRA手术使粥样斑块裂开，术后斑块留在血管壁上容易引起梗阻和再狭窄。此后，在PTRA的基础上相继发明经皮腔内Simpson导管切除术、经皮腔内激光血管成形术（PTLA）及经皮腔内超声血管成形术（PTUA），以上方法可以切除沉积的粥样斑块以减少血管狭窄的发生。但PTRA术后血管张力和弹性回缩可使肾动脉再次狭窄，尤其肾动脉开口处狭窄更是如此。20世纪90年代以来，大量临床研究证实经皮腔内肾血管内支架植 入 术［10］（percutaneous transluminal renal artery angioplasty and stenting，PTRAS）可以对抗张力，防止血管弹性回缩，能够保持血管通畅。目前PTRAS处于临床介入治疗的主导地位以及成为临床研究的热点话题，下面分别论述常见病因所致肾动脉性高血压患者的支架植入术的治疗现状及其局限性。

3 肾血管性高血压的介入治疗现状与局限性

3.1 ARAS所致肾血管性高血压的PTRAS介入治疗

PTRAS目前在恢复ARAS患者肾动脉血运治疗中处于主导地位［11］，该疗法可迅速解决肾动脉机械性狭窄问题，改善肾脏的血液供应，解决肾脏缺血引发高醛固酮高血容量性高血压，改善肾功能，减少心脑血管事件的发生等，但其带来的获益备受争议。Zhao等［12］予65例肾动脉造影ARAS（狭窄＞70%）老年患者行PTRAS术后，平均随访30.9个月，发现血压从原来平均值154±24/79±11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至平均132±14/69±8 mmHg，并且有9.1%～15.8%患者血肌酐明显降低，67.3%～55.3%患者肾功能基本保持恒定不变，仅有23.4%～28.9%患者出现肾功能恶化。Gray等［13］研究表明，双侧ARAS患者接受肾动脉支架植入术治疗后，77%～100%患者肺水肿消失且无复发。

以上研究结果表明，PTRAS能给ARAS患者的血压控制和预防肺水肿都带来明显的获益，但对肾功能的改善其效果尚欠理想。至今，关于PTRAS给ARAS患者带来获益的临床研究证据比较少，众多研究发现该疗法对血压控制、减缓肾功能下降的作用甚微。Cooper等［14］比较ARAS患者接受PTRAS和药物治疗效果时发现，在血压控制方面，介入治疗仅能获得平均降低2.3 mmHg的收益（P=0.03）。但值得注意的是，有研究发现接受过该手术后的患者降压药物需求量比非手术患者的需求量明显减少。Bavry等［15］最近的一项荟萃分析也证实了这一结论。在研究改善肾功能方面，Tuttle等［16］比较PTRAS和单纯药物治疗的临床疗效，按统一纳入标准选择931例ARAS患者，随访3年发现，接受PTRAS的实验组患者估算肾小球滤过率（eGFR）平均每年以（1.5±7.0）mL/min的速度下降，只接受药物治疗组的患者的估算肾小球滤过率平均每年以（2.3±6.3）mL/min降低（P=0.18）。此外，Mark等［17］临床研究发现予血管内治疗和单纯药物管理，两种治疗方法在预防心肌梗死、充血性心力衰竭、脑卒中等发生无明显差异。以上两组研究结果表明，ARAS患者接受支架植入的治疗组在改善肾功能和预防并发症的获益并没有明显优越于单纯药物基础管理组。

由此可见，PTRAS对大部分ARAS患者的血压控制、肾功能的改善和并发症的预防并无明显的收益，其原因可能与手术过程中肾动脉粥样硬化板块的胆固醇栓子引起血管栓塞有关。Henry等［18］予56例ARAS患者在栓子保护装置（EPD）保护下行PTARAS术后随访，6个月无1例血清肌酐浓度升高，3年仅有1例患者血清肌酐恶化。肾动脉支架植入术对ARAS患者治疗是否有帮助各有分歧，能否予患者真正的获益尚未定论，有待手术的进一步的改进，需要更多的临床研究共同探讨。

3.2 RASFMD所致肾血管性高血压的介入治疗

肾动脉球囊扩展成形术目前成为RASFMD的主要治疗方法之一，该疗法能较好地控制血压以及预防血管再狭窄。李攀等［19］对RASFMD患者进行研究，发现球囊扩张手术成功率为83%～100%，且术后不需要抗高血压药物治疗即可以恢复并维持正常的血压值。Mousa等［20］对35例RASFMD患者（平均年龄61.9岁）接受球囊扩张成形术进行研究，技术成功率达100%，术后随访1、5、9年，初次通畅率为95%、71%、50%；再次通畅率为100%、100%、100%，并且肾功能在也有轻微改善（估测肾小球滤过率平均值从71.9 mL/min上升到80.8 mL/min）。以上研究结果表明，RASFMD患者对单纯球囊扩张术的反应良好，患者无论是在血压控制方面，还是肾功能改善及血管远期通畅率方面，其能予患者带来明显的效益。临床一般不把支架植入术作为首选，仅作为球囊扩张术后肾动脉出现严重夹层或弹性回缩（残余狭窄＞50%）血流受阻时的补救手段［21］。

3.3 RASTA所致肾血管性高血压的介入治疗

目前普遍认为经皮肾动脉球囊扩张术是针对RASFMD与RASTA患者的常用治疗方法。对于RASTA患者，尤其处于非活动期病变，球囊扩张术对患者血压控制，缺血性肾病及心脑血管事件发生都有很大的获益。Peng等［22］研究152例RARST患者行球囊扩张术（n=93）和支架介入治疗（n=59），随访2年，经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）组与PTRAS组疗效相比较，估算肾小球率过滤分别从（101.1±28.5）mL/min升至（106.8±30.9）mL/min和（95.4±29.1）mL/min升至（104.6±34.1）mL/min；血压得到有效控制、无明显改善及继续增高的比率分别为27.4%、63.4%、12.3%和22.4%、62.1%、15.5%（P=0.79），以及术后的通畅率分别为90.1%和75.6%（P=0.008）。由此可见，患者无论接受PTA还是PTRAS术对血压控制和肾功能的改善受益甚微，且无明显区别，但在预防在狭窄方面，球囊扩术明显优越于支架植入术，Park等［23］研究也同样证明这一结论。总体来讲肾动脉球囊扩张术对RASTA患者是安全有效的，但有一定比例的患者在球囊扩张后肾动脉病变发生弹性回缩或夹层，影像显示不满意。对于这类患者，肾动脉支架植入术也是补救疗法之一。

3.4 经皮经导管射频消融去肾脏交感神经术

经皮经导管射频消融去肾脏交感神经术（renal denervation，RDN）为治疗肾血管性高血压开辟了一条新的路径，该疗法通过射频消融去除肾交感神经，进而减少交感神经对肾血管壁的紧张性作用，增加肾血流量，减少RAAS活性，减轻水钠潴留，从而达到控制血压以及改善肾功能等治疗目的［24］。2014年发表在J Endovasc Ther上的研究予10例接受PTRAS术后和单纯药物管理顽固性高血压的患者行射频消融去肾脏神经术，术后随访3、6、12个月后血压从开始190.0±20.4/84.2±10.1 mmHg依次降至171.1±28.7/82.2±8.7 mmHg、165.5±28.4/76.1±7.4 mmHg和158.3±14.2/75.5±9.5 mmHg，血肌酐、估算肾小球率过滤及胱抑素C保持不变，4/10患者尿蛋白排泄了下降，且在1年内无1例发生再狭窄、夹层、动脉瘤等事件。研究表明RND是可行的、安全的、有效的，并且对一般患者耐受良好。随着这项新兴疗法的不断进步和完善，其未来将可能取代PTA及PTRAS疗法，被广泛应用于治疗肾血管性高血压患者。但Bausback［25］研究唯一的缺陷是样本过小，我们期待更多更大型的临床研究证明肾交感神经去神经疗法的科学性、实践性及可行性，为治疗肾血管性高血压患者的治疗提供更多可供选择的方法。

4 肾血管性高血压疗法的未来发展趋势

综上所述，对于RASFMD与RASTA患者而言，PTRA的疗效明显优于PTRAS，一般PTRA可作为RASFMD与RASTA患者的介入手术的首选方法。虽然目前支架植入术是治疗ARAS患者的一种趋势所在，但其对患者血压控制、肾功能改善及降低病死率的优势是否胜于药物治疗或外科手术仍未定论；如何避免术中胆固醇栓子形成及如何防止术后血管再狭窄，仍需介入方法的不断改进，以及更加系统化的术后药物治疗管理。RDN为治疗肾血管性高血压患者的治疗提供更多可供选择的方法，但仍需要更多更大型的多中心临床研究。

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R544.1

A

1007-9688（2017）06-0821-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.48

国家自然科学基金面上项目（项目编号：81673635）；暨南大学科研培育与创新基金（项目编号：21615478）。

邓飞龙（1992-），男，在读硕士研究生，研究方向为心血管内科。

郭军，E-mail：dr.guojun@163.com

2016-10-23）