儿童冠状动脉瘘经皮导管介入治疗的护理

李永妹，严秋萍，孙凌，席世兵

［广东省心血管病研究所心儿科广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

·护理·

儿童冠状动脉瘘经皮导管介入治疗的护理

李永妹，严秋萍，孙凌，席世兵

［广东省心血管病研究所心儿科广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

目的通过41例先天性冠状动脉瘘介入治疗患者回顾分析，总结该类患者的护理经验。方法回顾性分析2013年7月至2016年2月在广东省人民医院确诊先天性冠状动脉瘘的41例患者的临床资料。结果介入治疗成功率为85.3%（35/41），术后并发症包括完全性右束支传导阻滞4例，急性心肌梗死1例；并发症发生率1.25%。结论先天性冠状动脉瘘经导管介入治疗方法具有创伤小、恢复快的特点，但相对其他类型先天性心脏病介入治疗相关并发症发生率较高，术前及术后需充分评估病情，做好准备工作，术中密切配合，术后密切观察病情，及时发现并及时作相应处理。

冠状动脉疾病；冠状动脉瘘；儿童；介入治疗；并发症；护理

先天性冠状动脉瘘是一种罕见的心血管畸形，发病率为0.1%～0.2%，发病机理为胚胎时期心肌小梁间隙和窦状隙未退化而持续存在所致。临床症状取决于分流部位、分流严重程度及是否合并其他心脏畸形。成年患者多数无症状，分流量大者可表现乏力、呼吸困难、胸痛、心律失常、心源性休克和心肌梗死。小儿多数有症状，婴儿可在喂奶时出现烦躁不安、面色苍白、出汗等。目前，冠状动脉瘘的治疗主要包括手术治疗及导管介入治疗，因其解剖结构变异较大，外科手术治疗难度大，并发症较高；介入治疗在一定程度上具有创伤小、恢复快和手术并发症相对较低的优点［1-3］。本文收集2013年7月至2016年2月在广东省人民医院确诊先天性冠状动脉瘘患者共41例，其中34例成功完成介入治疗，现将介入治疗前、后护理重点作回顾分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2013年7月至2016年2月在广东省人民医院确诊先天性冠状动脉瘘患者共41例为研究对象。其中男17例（41.6%），女24例（68.3%），年龄4.5岁（1 d～17.4岁），体质量16.2（3～45）kg。术前超声心动图及心血管造影检查明确诊断41例均为先天性冠状动脉瘘。左冠状动脉起源13例，右冠状动脉起源28例，先天性冠状动脉瘘40例，川崎病并发右冠状动脉-左心室瘘1例；开口汇入右心系统共34例，其中肺动脉1例，右心房14例、右心室19例；汇入左心系统的共5例，其中左心房1例，左心室4例；弥漫性汇入双侧心房心室的1例。

1.2 方法

手术适应证及手术方法严格遵照先天性心脏病介入治疗指南［4］：全部患者均在全身麻醉下行左右心导管检查，选择性冠状动脉造影，选择合适的导管和导丝建立输送轨道。根据造影结果，结合瘘管形态选择合适的封堵器，包括弹簧圈、肌部室间隔缺损封堵器、动脉导管未闭封堵器、AGA2代血管塞（ADOⅡ）等。

2 结果

冠状动脉造影发现瘘管粗大并走行极度迂曲、不适合封堵2例；因瘘管走行过于迂曲导致输送鞘管张力过大而试封堵失败1例；冠状动脉瘘狭窄处附近存在正常冠状动脉分支，试封堵时影响正常分支供血导致封堵失败1例；封堵后残余分流明显再行外科手术治疗1例，手术后出现封堵器移位并发急性心肌梗死并转外科手术1例。封堵成功率为85.3%（35/41）。术后并发症包括术后4例出现完全性右束支传导阻滞，1例术后大量残余分流，1例急性心肌梗死。手术后发现一过性ST段抬高、心肌酶增高分别1例，均在对症治疗后恢复。

3 并发症的观察及护理

3.1 心律失常

术中和术后均可以发生心律失常，术中主要是导管、导丝刺激心内膜而诱发。多为室性期前收缩，多为偶发，偶尔诱发室性心动过速、室上性心动过速，因后者可能严重影响血流动力学，应及时报告手术医生，通过导管重新刺激，均可恢复。术前应充分评价患者的病情，预测可能出现的并发症，术中应严密观察呼吸、心率、心电图变化，发现异常应立即报告医生，术前应准备好抢救物品及器械，如阿托品、异丙肾上腺素、临时起搏器等。本组患者在手术后3～5 d住院期间及4例在出院后至术后6个月随访过程中出现完全性右束支传导阻滞，2例住院患者住院期间经营养心肌、抗炎治疗无缓解。

3.2 急性心肌梗死

本组1例患儿术后4 h突然出现胸闷伴针尖样疼痛。心电监护提示ST段改变；立即报告医生并立即床边心电图检查提示Ⅱ、AVF导联ST段抬高、V1、V2导联ST段压低；约3 min后出现心室颤动，立即予以胸外按压、电除颤等心肺复苏，恢复窦性心律，复查心电图提示窦性心律、ST段抬高，行床边超声心动图检查评估患者病情变化，20 min左右再次出现心室颤动，立即予以胸外按压、电除颤、利多卡因等心肺复苏，综合心电图机及超声心动图结果考虑是封堵器影响冠状动脉供血，出现急性心肌梗死；立即联系心外科医生急诊行右冠状动脉封堵器取出及冠状动脉-右心室瘘修补术，外科手术中可见室间隔右心室面呈暗褐色梗死。儿童患者术中麻醉后临床症状多被掩盖，难以观察。但该类并发症病情凶险，致死率较高，术前、术中及术后应充分了解具体病情，严密观察患儿心率、心律变化及心电图有无T波及ST段的改变。术后重视患儿一般情况如面色、精神状态观察，注意有无胸闷、胸痛、心悸、头晕情况，婴幼儿心肌梗死较成人症状更不典型，有任何可疑症状应及时报告医生，予以进一步诊断、观察。

3.3 封堵器脱落或移位

本组未出现封堵器脱落，但本中心曾报道1例出现封堵器移位并影响正常冠状动脉血供，术后出现急性心肌梗死。有研究报道弹簧圈封堵术后脱落，弹簧圈可随血流进入右心室，经肺动脉嵌入左下肺后基底动脉分支，后因出现咳血症状而发现［5］。因此，冠状动脉瘘介入治疗后患儿应避免剧烈运动，封堵器脱落多落向压力较低的右心系统，术后需加强观察患儿有无剧烈咳嗽、胸痛、晕厥、呼吸困难的发生。一旦发现可疑症状，应该及时报告医生，予以进一步明确诊断、治疗。

3.4 残余分流

冠状动脉瘘封堵术后允许少量残余分流［4］，尤其是血管塞等封堵装置缺乏纤维阻流膜，但术后随着局部血栓形成和内膜化，一般在术后1个月内可逐渐消失。但仍有封堵器堵闭不完全，术后大量分流及分流持续存在的报道，导致手术效果不佳及机械性溶血［6］。本组患儿术后即时造影发现大量残余分流1例，后转外科行封堵器取出术及瘘口结扎术；其余术后有少量残余分流且听诊轻度的心脏杂音患儿共17例，术后1个月B超复查残余分流消失。该类并发症的护理主要是密切观察患儿手术前、后血氧饱和度、尿色及尿量变化，早期发现，积极治疗，可避免发生急性肾功能不全的发生。

3.5 一过性并发症

本组中有2例手术后分别出现ST段抬高、心肌酶增高，但患儿未诉心慌、胸闷、胸痛，超声心动图检查提示封堵器位置良好，无残余分流，肌钙蛋白检查未见异常，经营养心肌、地塞米松对症治疗，监测心电图及心肌酶，心电图于术后1周内恢复至正常，出院后随访未见异常。该2例患儿虽恢复良好的，但术后出现心电图及心肌酶改变，应该严密观察，协助医生充分评估病情，及早明确有无合并心肌梗死，避免漏诊、误诊发生。

3.6 股动脉血栓

由于患儿血管小、血液高凝状态、导管术中反复穿刺、手术时间长、压迫时间及先天性冠状动脉瘘多数有一定程度的扭曲，均可导致下肢动脉血栓形成［7］。本组患儿均未发生血管栓塞。

护理对策：（1）严密观察术侧足背动脉搏动强弱情况、下肢皮肤的色泽，并与对侧相比较。出现皮温下降，足背动脉摸不到，给予热水袋或暖风机保暖，按医嘱使用尿激酶静脉泵入，同时密切观察药物疗效。（2）检查穿刺部位包扎是否过紧，如有过紧应及时予以松解处理。（3）为预防血栓形成，术后遵医嘱予患儿服用阿司匹林3～6个月。

4 出院指导

本组41例患儿接受内、外科治疗后均康复出院，出院应对监护人加强病情解释和宣教，嘱患儿术后适当卧床休息，注意保暖，防止受凉，要预防感染，避免接触强磁场（禁止行磁共振成像检查），交代清楚出院所要服用药物的名称、用量、用法、时间、主要的副作用及复查时间，术后应该协助医生观察治疗效果和晚发型并发症的发生情况。

5 小结

冠状动脉瘘因其解剖形态变化大、介入治疗术后并发症发生率较高，部分并发症较严重，术前需充分评估患者病情，术后需严密观察，相关并发症的早期发现、及时诊断和处理可改善预后。经导管介入治疗冠状动脉瘘由于冠状动脉瘘解剖结构变异大，儿童瘘血管壁薄，操作难度大，并发症发生率较高；且手术过程均在全身麻醉下进行，导致部分严重并发症早期症状、体征被掩盖，容易漏诊。所以，术前充分了解、评估患者病情，积极做好术前准备工作，严格规范操作过程，术中密切配合，术后密切观察病情，及时发现并及时做出相应处理可改善手术并发症的预后。

［1］王水云，吴清玉，胡盛寿，等.52例先天性冠状动脉瘘的外科治疗［J］.中华医学杂志（英文版），2001，114（7）：752-755.

［2］董思远，谷天祥，喻磊，等.冠状动脉瘘37例的外科治疗体会［J］.中国医科大学学报，2012，41（2）：182-183.

［3］ 姚青，宋治远.先天性冠状动脉瘘的介入治疗现状［J］.心血管病学进，2010，31（5）：659-661.

［4］中华儿科杂志编辑委员会，中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南［J］.中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.

［5］刘利香，陈玫，严秋萍.经导管介入治疗先天性冠状动脉瘘的护理［J］.中国实用护理杂志，2007，23（2）：32-33.

［6］陈娇，王树水，叶敏.经导管介入治疗小儿先天性冠状动脉瘘的护理［J］.中华护理杂志，2006，41（2）：143-144.

［7］ 王军，解启莲，高磊，等.先天性心脏病介入治疗并发股动脉血栓形成的病因［J］.实用儿科临床杂志，2009，24（1）：33-34，37.

R541.4

A

1007-9688（2017）06-0777-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.35

李永妹（1979-），女，护理师，研究方向为心血管疾病护理。

严秋萍，E-mail：wishes2001@163.com

2017-02-28）