左西孟旦致老年心力衰竭患者严重药物不良反应1例

王志华

（盐城市第一人民医院心内科，江苏盐城224000）

左西孟旦致老年心力衰竭患者严重药物不良反应1例

王志华

（盐城市第一人民医院心内科，江苏盐城224000）

心力衰竭；左西孟旦；药物不良反应；老年

1 病例资料

患者男性，64岁，因“反复胸闷气喘3年余，腹胀1周”于2016年2月21日入院。患者2013年3月常于活动后出现胸闷、气喘，休息后症状能缓解，并出现双下肢浮肿，夜间常自觉呼吸困难而被迫坐起后症状能改善，为明确病因而收住我院心内科，住院期间检查肝、肾功能正常，脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）浓度为14 538 pg/mL。胸片：两肺纹理增多，心影增大。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。超声心动图：（1）全心增大；（2）二尖瓣中重度反流；（3）轻度肺动脉高压；（4）左心收缩功能减弱，舒张功能减退（左心室舒张末内径为72 mm、射血分数为30%）。冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）：左主干、前降支、左回旋支、右冠状动脉未见异常。诊断：扩张型心肌病；心房颤动；心功能Ⅲ级。住院期间及出院后长期口服拜阿司匹林100 mg/d、地高辛0.125 mg/d、呋塞米20 mg/d、螺内酯20 mg/d、美托洛尔47.5 mg/d、贝那普利10 mg/d等药物。2014年7月复查超声心动图：（1）左心增大伴二尖瓣重度关闭不全；（2）右心房增大伴三尖瓣轻度关闭不全；（3）全心功能不全（左心室舒张末内径为71 mm、射血分数为33%）。入院前一周患者自觉食欲不振、腹胀明显，予莫沙必利口服效果不佳而住院进一步治疗。既往无原发性高血压（高血压）、糖尿病史，无吸烟和大量饮酒史，无肝炎病史。查体：血压100/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，精神一般，口唇无发绀，颈静脉轻度充盈，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心界明显向左下扩大，心率100次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心前区可闻及2/6 SM，腹软，肝、脾、肋下未及，双下肢轻度浮肿。心电图：心房颤动，ST-T改变。入院后肝功能（2016年3月5日）：丙氨酸氨基转氨酶（ALT）为24 U/L（9～50 U/L），天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）为24 U/L（15～40 U/L），γ-谷胺酰转移酶（γ-GT）为30 U/L（10～60 U/L），碱性磷酸酶（ALP）为 34 U/L（45～125 U/L），总蛋白为 74.1 g/L（65～85 g/L），白蛋白为 43.6 g/L（40～55 g/L），球蛋白 30.5 g/L（20～40 g/L），总胆红素（TBIL）为18 μmol/L（3.4～20.5 μmol/L），直接胆红素（DBIL）为9.3 μmol/L（0～7 μmol/L）。肾功能：尿素氮（BUN）为9.1 mmol/L、肌酐（Cr）为98 μmol/L、尿酸（UA）为450 μmol/L；血电解质：钾（K）为4.72 mmol/L、钠（Na）为134 mmol/L、氯（cl）为92.8 mmol/L，BNP为9 499 pg/mL。胸片：两肺纹理增多，心影增大，两侧胸膜改变。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。超声心动图：（1）左、右心室心肌运动减弱；（2）左心增大伴二尖瓣中度关闭不全、右心房增大伴三尖瓣轻度关闭不全；（3）全心功能不全（左心室舒张末内径为68 mm、射血分数为42%）。

入院后予去乙酰毛花苷、呋塞米、米力农、多巴胺、酚妥拉明等治疗，食欲不振和腹胀一直无明显改善，期间复查肝功能均正常。外院专家会诊后建议给予左西孟旦以增加心肌收缩力，改善患者心功能不全的症状。给药方法：12.5 mg左西孟旦加5%葡萄糖稀释至50 mL，微量泵静脉注射，初始负荷量为12 μg/kg 10 min，然后以0.1 μg·kg-1·min-1微量泵静脉注射，1 h 后增加到 0.2 μg·kg-1·min-1并持续泵完。左西孟旦治疗后2 d患者出现食纳欠佳较前加重，皮肤和巩膜轻度黄染，血压降低到76/46 mmHg，复查肝功能（2016年3月11日）：丙氨酸氨基转氨酶为450.2 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶为414 U/L，γ-谷胺酰转移酶为192.5 U/L，碱性磷酸酶85 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）822.9 U/L，总蛋白60.4 g/L，白蛋白35.6 g/L，球蛋白24.8 g/L，总胆红素25.4 μmol/L，直接胆红素16.59 μmol/L。给予降酶护肝药多烯磷脂酰胆碱及还原性谷胱甘肽静脉注射，予白蛋白输注，予多巴胺120 mg持续微量泵维持血压，患者肝功能仍呈逐步增高趋势，复查肝功能（2016年3月12日）：丙氨酸氨基转氨酶1 659 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶1 331 U/L，γ-谷胺酰转移酶230 U/L，总蛋白69.5 g/L，白蛋白39.1 g/L，球蛋白 30.4 g/L，总胆红素 37.9 μmol/L。复查肝功能（2016年3月14日）：丙氨酸氨基转氨酶2 556 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶2 630 U/L，γ-谷胺酰转移酶178.1 U/L，乳酸脱氢酶1 843.3 U/L，总蛋白49.9 g/L，白蛋白30.6 g/L，球蛋白19.3 g/L，总胆红素72.84 μmol/L，直接胆红素53.45 μmol/L。治疗9 d后患者肝功能逐步好转，复查肝功能（2016年3月20日）：丙氨酸氨基转氨酶411 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶76.8 U/L，γ-谷胺酰转移酶144.7 U/L，乳酸脱氢酶296.5 U/L，总蛋白53.8 g/L，白蛋白28.2 g/L，球蛋白25.6 g/L，总胆红素72.3 μmol/L，直接胆红素49.03 μmol/L。血电解质：钾4.43 mmol/L、钠134.4 mmol/L、氯101.9 mmol/L。

治疗期间患者每日尿量在2 000 mL左右，患者肝功能损害逐步好转，2016年3月22日夜间患者突然出现室性心动过速、心室颤动并出现呼吸心搏停止，经心肺复苏恢复自主呼吸和自主心律，但患者病情不稳定，后家属放弃抢救。患者既往无基础性肝脏疾患，近3年来多次住院检查肝功能均正常，左西孟旦治疗2 d后患者肝功能出现急剧的恶化和血压的显著下降，给予降酶护肝治疗9 d后患者转氨酶逐渐好转，急性严重的肝功能损害考虑与左西孟旦药物不良反应有关。

2 讨论

左西孟旦是治疗心力衰竭的新型正性变力性药物，与洋地黄类药物不同，是新型Ca2+增敏剂，其不增加细胞内Ca2+浓度，通过稳定钙离子诱导的心肌纤维蛋白的空间构型，增强收缩蛋白对Ca2+的敏感性，从而与肌钙蛋白充分结合，使心肌收缩力增强，而且不影响心室舒张功能。不同于传统的正性肌力药物，左西孟旦对患者心率、心肌耗氧影响较小［1］。左西孟旦还可通过激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的K通道使冠状动脉阻力血管和静脉容量血管舒张，从而改善冠状动脉的血流供应［1］。多项研究证实，左西孟旦在改善慢性心力衰竭患者症状和短期预后方面具有良好的效果［2］。欧洲心力衰竭指南还推荐左西孟旦可作为急性心力衰竭的治疗药物［3］。左西孟旦能有效改善心力衰竭患者血流动力学，尤其对高龄顽固心力衰竭患者有显著疗效［4］。左西孟旦还可独立于β肾上腺素受体发挥正性肌力作用，可与β受体阻断药、血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合使用［5］。

左西孟旦在体内分布较为广泛，主要经肝和肾代谢。左西孟旦与血浆蛋白高度结合，当与其他药物配伍使用时，可能会使其血液中游离药物的浓度升高［6］。左西孟旦对于重症心功能不全患者具有较好的耐受性，使用左西孟旦最常见的不良反应是低血压、头痛、头晕和恶心。在REVIVE-2试验中，与安慰剂相比，左西孟旦与室性心动过速和低血压的发生率增加相关，这可能与较高的维持剂量、频繁地使用其他静脉药物，以及与患者本身病情较为危重有关［7］。虽然动物实验报道左西孟旦有保肝降酶的作用［8］，但是本例患者既往无肝功能损害的基础疾病，且多次住院肝功能检查均正常，使用左西孟旦后出现低血压和肝功能的急剧恶化，且该患者年龄较大，肾脏功能已处于中度的损害（根据MDRD公式估算的肾小球滤过率为57.1 mL/min），因此左西孟旦主要通过肝脏的代谢，因此更容易加重肝脏的负担，一旦出现肝功能的损害也可能导致左西孟旦在体内的进一步蓄积加重肝脏的损害，同时左西孟旦治疗后出现的低血压也进一步影响了肝脏的血供而加重了肝脏的损害。虽然左西孟旦目前在临床上较多的用于严重心功能不全患者的治疗，但是对于老年患者尤其肾脏功能已经受损的情况下，左西孟旦的使用还应该慎用。

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R541.6

A

1007-9688（2017）06-0770-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.32

王志华（1973-），男，副主任医师，医学博士，主要从事心脏起搏电生理及冠心病研究。

2016-09-26）