坐骨神经离断术治疗Ⅱ度心衰合并下肢静息痛一例

陶贵录 楚同彬 张雷 王晶

坐骨神经离断术治疗Ⅱ度心衰合并下肢静息痛一例

陶贵录 楚同彬 张雷 王晶

坐骨神经离断术； Ⅱ度心衰； 静息痛

病人女性，77岁。右足疼痛3年余，加重1天入院。否认糖尿病病史，既往高血压3级，极高危病史5年，心功能不全合并房颤病史3年，脑梗塞病史4年。病人3年前无明显诱因出现右足疼痛，查双下肢动脉血管电子计算机断层扫描(CTA)示双下肢动脉硬化闭塞症，以右侧为重，先后3次行右股动脉支架成形术开通血管，术后症状缓解。1天前病人右足再次出现疼痛剧烈，入夜尤甚，拒绝介入治疗。门诊以双下肢动脉硬化闭塞症收入院。体格检查：心悸气短，恶心嗳气，饮食欠佳，夜卧不能，大小便正常。体温36.6℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血压160/80 mmHg。右足皮温冰冷，皮色紫绀，右下肢足背动脉、胫后动脉及腘动脉搏动未触及，股动脉搏动微弱。血常规白细胞计数 10.89×109/L，N 0.75；B型利钠肽3690.00 pg/ml，肌酸磷化脢-同功脢59 U/L；C反应蛋白64.3 μg/mL，钾2.96 mmol/L。右足足趾末端逐渐呈干性坏疽，范围由远端向近端扩散，疼痛剧烈，入夜尤甚，3～4小时一次盐酸哌替啶注射液肌肉注射以止痛治疗。病人始终不能平卧，每日睡眠不足3小时。

临床诊断：双下肢动脉硬化闭塞症，左心衰Ⅱ°，房性颤动，脑梗塞，高血压3级， 极高危，低钾血症。

治疗：予尿激酶静脉泵入联合前列地尔静推改善循环治疗，病人疼痛改善不明显，给予右坐骨神经离断术。术中病人呈左侧卧位，常规消毒、铺单，局部浸润麻醉成功后，用尖刀于右大腿后侧中下1/3处向近端切开皮肤约8 cm，切开深筋膜，钝性分离二头肌、半腱肌及半膜肌间隙，显露坐骨神经，外膜下予2%利多卡封闭坐骨神经，15分钟后予锐刀片切断，切除远端坐骨神经约2 cm，止血确切，生理盐水冲洗创面，止血，清点纱布器械如数，逐层缝合切口，术毕。术中麻醉效果佳，病人无明显不适，出血量约10 ml。病人术后右足疼痛立刻消失，心率由110次/分以上降至85次/分，血压由160/80 mmHg降至120/80 mmHg，饮食及夜眠恢复正常，坏疽平面固定，10天后拆线，病人出院，随访半个月，病人疼痛未复发，心衰未急性发作，患足局部坏疽未蔓延，饮食及夜眠可。

讨论静息痛指下肢缺血加重，不行走也发生疼痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端，夜间尤甚，卧位时疼痛加剧，下肢下垂可缓解疼痛，夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量减少，下肢灌注注血量也减少，故疼痛常在夜间加重。

针对静息痛的病人，首选治疗方法为介入治疗，如无介入治疗条件者可在全麻下行大截肢手术以改善症状。但大截肢手术不适用于一般状态不佳的病人，如本例心功能不全病人，则无法耐受全身麻醉，无法进行大截肢手术。术中需要注意如下两点：(1)建议2%利多卡因局麻时需对坐骨神经全层进行封闭，麻醉后等待15分钟甚至更长时间待麻药充分起效后再行离断术，以预防封闭不彻底导致切割时病人疼痛；(2)建议切除2 cm左右远端坐骨神经，以预防神经断端趋化作用自行连接导致病人疼痛。

坐骨神经是人体最粗大的神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。因此，对于静息痛病人，局部无感染迹象，且无介入及截肢条件，可行坐骨神经离断术以缓解疼痛，且保全肢体。但是，由于坐骨神经干延续性完全丧失，其支配的小腿及足的运动功能也受影响，行走需要靠大腿的牵拉才能完成，术后需要通过长期的训练以适应[1]。

坐骨神经离断术止痛效果确切，可有效降低病人截肢率，改善病人生活治疗，本手术简单易行，创伤小，局麻下即可完成。

[1] 苏静，王国军，李朕，等．温针灸对坐骨神经离断大鼠术后功能的影响[J]．东南国防医药，2016，18(1)：25-27.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.029

116000 大连医科大学附属第二医院创面修复科

2017-06-21)

杨泽平)