颈动脉内膜切除术后认知功能障碍与术后高血压关系的研究

黄家明，王先伟，李树芃，陈 东

(大连市中心医院，辽宁 大连116033)

*通讯作者

颈动脉内膜切除术后认知功能障碍与术后高血压关系的研究

黄家明，王先伟，李树芃，陈 东*

(大连市中心医院，辽宁 大连116033)

目的 通过评价最近15年来的相关临床实验，使得颈动脉内膜剥脱术后高血压引起的高灌性脑损伤与术后1天内认知功能损伤的相关性能得到明确，得到可靠的结论。方法 本研究的质量控制根据系统评价及荟萃分析首选报道项目指南进行。搜索策略为Hypertention OR blood pressure AND postoperative OR Cognitive dysfunction AND Carotid Endarterectomy OR Cognitive impairment AND Carotid Endarterectomy。采用的纳入、排除标准为：1.Pubmed1995至2015年英文文献；2.目标为西方国家人群；3.手术方式为CEA;4.术后物理学检查诊断为新发脑梗及脑出血被排除。结果 无症状的颈动脉狭窄人群及有症状的颈动脉狭窄人群在这13个临床试验中均存在。在术后认知功能障碍患者中，约45%在做神经心理测试时合并有高血压。术后认知功能障碍患者中高血压的比例与对照组相比明显增高(P<0.00001)。结论 通过控制血压可以明确减少颈动脉内膜剥脱术术后认知功能障碍的发病率。

颈动脉狭窄 颈动脉内膜剥脱术 并发症 高血压 认知功能障碍

(ChinJLabDiagn,2017,21:0301)

迄今为止，学界对于颈动脉内膜剥脱术后为什么会发生认知功能障碍并没有统一的认识。目前已有研究证实手术中颈动脉阻断期间平均动脉压叫基础值增加20%以上[1]能有效的减少术后认知功能障碍的发生率，并且有研究发现在术中夹闭期颈动脉期间，大脑中动脉的血流量跟基础值相比减少>28%以上[2]，术后认知功能障碍的发病率显著增加。另一方面有人发现术后颅内高灌注状态可引起术后认知功能障碍。正常人脑要维持正常的脑血流量和脑灌注压需要通过收缩颅内小动脉来实现。颈动脉狭窄患者颅内长期处于缺血状态，所以其颅内小动脉需要长期处于过分扩张状态，才能保证颅内的血流量，所以这种患者其自身调节能力较正常人显著下降，所以当颈动脉内膜剥脱术术后供应脑的血流量上升后，因为不能及时有效的收缩脑血管，从而导致颅内处于高灌注状态。同时，由于颈动脉内膜剥脱术手术中损伤颈动脉窦，导致血压调节功能受损，术后难以控制的高血压也成为造成高灌注的重要原因。本文期望通过系统评价最近15年来的相关临床实验，使得颈动脉内膜剥脱术后高血压引起的高灌性脑损伤与术后认知功能损伤的相关性能得到明确，得到可靠的结论。

1 材料与方法

1.1 本研究的质量控制根据系统评价及荟萃分析首选报道项目指南进行。搜索策略为Hypertention OR blood pressure AND postoperative OR Cognitive dysfunction AND Carotid Endarterectomy OR Cognitive impairment AND Carotid Endarterectomy。研究策略及文章的筛选见图1。统计分析软件使用revman5.2及SPSS20.0。P小于0.05被认为有统计学差异。

1.2 纳入、排除标准

1.Pubmed1995至2015年英文文献；2.目标为西方国家人群；3.手术方式为CEA；4.术后物理学检查诊断为新发脑梗及脑出血被排除。

图1 文献检索流程图

1.3 颈动脉内膜剥脱术

目前已被证实的是预防缺血性脑卒中最有效果的治疗方式是颈动脉内膜剥脱术。1954年，第一例CEA手术在美国被报道[3]。20世纪80年代初期，关于CEA的研究表明CEA对颈动脉狭窄的治疗效果很差，主要是因为手术的需要的技术条件高、高风险性以及对不明确手术适应症，所以并未得到广泛推广[4]。随着时间的推进，科技的进步以及手术量的增加，更适宜的手术环境以及越来越娴熟的手术技艺使得CEA的死亡率逐年下降。之后CEA被广泛接受成为治疗颈动脉狭窄最有效的方法[5]。随着时代的发展，现在有两种主要的手术方式，包括标准式(sCEA)和翻转式(eCEA)。sCEA适合绝大多数CEA患者，其手术切口可以延伸到颈总动脉，便于操作，特别是是斑块位置较高者。一部分患者，特别患者的颈内动脉比较迂曲，比较适合性eCEA。但是因为eCEA最后需要缝合动脉，手术操作难度比sCEA高，要求术者的水平必须够高。本案例中所有患者都采用这两个手术方式。

1.3.1 sCEA手术步骤：在麻醉师的帮助下，给予患者行气管插管，全身麻醉效果满意后。手术切口沿术侧胸锁乳突肌前缘,依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露颈动脉鞘，注意保护迷走神经与舌下神经，小心分离并解剖颈动脉鞘,显露里面的颈总、颈内、颈外动脉。用手指感应斑块位置，嘱麻醉师给患者予以肝素,按顺序阻断颈总、颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉。纵行切开颈总、颈内动脉。看情况依术者判断选择是否置入腔内分流管，建立术中转流。仔细分离斑块并离断。使用肝素盐水冲洗血管腔并用7-0缝合线仔细缝合动脉切口,依次放开颈内、颈外动脉使空气排出后在阻断，并打结。按顺序缓慢开放颈外、颈总、颈内动脉。确定内无活动性出血后，在伤口内放置一引流管，逐层缝合切口。

1.3.2 eCEA手术步骤：在麻醉师的帮助下，给予患者行气管插管，全身麻醉效果满意后。手术切口沿术侧胸锁乳突肌前缘,依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露颈动脉鞘，注意保护迷走神经与舌下神经，小心分离并解剖颈动脉鞘,显露里面的颈总、颈内、颈外动脉。用手指感应斑块位置，嘱麻醉师给患者予以肝素,按顺序阻断颈总、颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉。在颈动脉分叉处斜形离断颈内动脉。剥离动脉内斑块。用7一0线原位缝合动脉断端。血管缝合完毕后，按顺序缓慢开放颈外、颈总、颈内动脉。确定内无活动性出血后，在伤口内放置一引流管，逐层缝合切口。

1.4 认知功能的评估

认知功能的评估是通过术前及术后1天内的神经心理测试来完成的。这一系列测试是由经验丰富的神经心理学家来完成的。这些测试在神经心理领域被广泛应用。本文中所纳入的文献中认知功能的评估都是采用相同的或者类似的神经心理测试。2014年，来自英国的Terence J等学者核对了一些数据，这些数据都是来自于已经发表的关于认知功能筛查的文献资料，Terence J等学者在多个跨学科数据库中查找，文献的时间被限定在在2014年1月之前，质量评价工作为诊断性准确性，来尽量使偏倚的风险降到最低，并且利用二元的方法总结检测的准确性。Terence J等学者一共查找到了241篇文献资料，其中一共有35篇被纳入为统计资料。在这25篇文章里存在着较大的异质性：一共有25篇文献资料所采用的测试资料不一致，一共有11篇文献资料关于脑卒中的类型不一样，一共有21篇文献资料所参考的标准不一样。Terence J等学者在不同筛选阳性阈值水平下汇总了4种测试数据：修订版 Addenbrooke 认知功能测试:敏感性 0.96,特异性 0.70 (2 项研究);MMSE 测试(<27/30):敏感性0.71,特异性0.85;蒙特利尔认知功能测试(<26/30):敏感性 0.95,特异性 0.45 (4 项研究);MoCA(<22/30):敏感性 0.84,特异性 0.78 (6 项研究);Rotterdam-CAMCOG (<33/49):敏感性0.57,特异性 0.92 (2 项研究)。Terence J等学者通过研究认为，这些所有的认知功能筛查工具的检测准确性是差不多的。这些神经心理测验都是从以下方面来进行测验：言语记忆、视空间感、运动能力和行为措施。认知是通过皮质区各个功能区相互协调才能完成的。例如语言认知就关联到额叶、顶叶及颞叶的功能区，特别是Broca区、角回和Wernicke区。这些区域相互关联完成言语认知功能。

2 结果

2.1 被纳入实验的特点

文章一共纳入13个临床实验，其中包括3个前瞻性研究和10个回顾性研究。具体的研究方式包括病例对照研究、队列研究、随机对照研究等。无症状的颈动脉狭窄人群及有症状的颈动脉狭窄人群在这13个临床试验中均存在。各研究人群均符合下列手术指征：①有症状患者，颈动脉狭窄>50%；②没有症状额患者，颈动脉狭窄率>60%；③颈动脉狭窄率仅为50%，但是颈部血管超声提示存在溃疡斑块，也适合手术治疗[5]。认知功能障碍的诊断均依靠一系列神经心理检测，其中包括言语记忆,视觉空间组织,运动功能,和行为措施。患者年龄区间为32-89岁。我们统一采用国际高血压指标为：轻度(收缩压140 mmHg-159 mmHg)、中度(收缩压160 mmHg-179 mmHg)、重度(收缩压>=180 mmHg)。

2.2 术后认知功能障碍的发病率

有研究统计颈动脉内膜剥脱术术后高血压的发病率为为20%，术后1天内认知功能障碍的发病率为25%。在术后认知功能障碍患者中，约45%在做神经心理测试时合并有高血压。术后1天内认知功能障碍患者中高血压的比例与对照组相比明显增高(P<0.00001)。

表1 被纳入实验的特点

Heterogenelty:Chiz= 20.60,df = 12 (P=0.06),Iz= 42%Test for overall effect Z = 12.29 (P<0.00001)

2.3 血压控制预防术后认知功能障碍发生

有3个前瞻性试验确定了在颈动脉内膜剥脱术术后控制高血压是术后1天内发生认知功能障碍的一种可控制的高危因素。在包含147例CEA患者的北美病例对照研究中，术后1天内发生认知功能障碍患者组中，术后高血压增加术后1天内认知功能障碍的发病率(OR=2.12，P=0.03)。在另外两例包含70例及60例CEA患者的病例中，所有术后大脑中动脉血流量较术前增加1倍的患者，其血压都被控制在100mmHg-140mmHg，其术后1天内认知功能障碍发生率为13%。

3 讨论

3.1 血压控制策略

目前均有文献报道术后低灌注或者高灌注均能增加术后1天内认知功能障碍的发病率，且所有的颈动脉狭窄患者自身调节颅内血流量的能力受损，所以我们可以通过控制血压来达到目的。在收缩压高于140 mmHg的患者中，术后1天内认知功能障碍的发病率较血压正常者明显升高。研究表明，当血压控制在100 mmHg-140 mmHg，能够降低术后1天内认知功能障碍的发病率。但并没有数据报道，术后血压控制在什么范围内才能避免术后1天内认知功能障碍的发生。从现有的数据资料看，我们还需要通过多中心前瞻性研究进一步精确确认术后血压控制的范围。

3.2 降压药物的选择

Kilander 等通过研究发现高血压是认知功能持续性衰退的重要影响因素。所以如何长期平稳的控制血压在一定水平有助于延缓认知功能障碍的进展。1)利尿剂：利尿剂是高年龄高血压患者比较常用的一种降压药。SHEP试验与MRC试验通过比较实验组与安慰剂组认知功能障碍的进展情况，认为利尿剂对于延缓认知功能障碍的进展并无良好的效果。2)钙拮抗剂：Syst-Eur实验以及Syst-Eur追踪实验中证实服用Ca拮抗剂尼群地平能够延缓认知功能障碍的进展。但也有研究指出硝苯地平可以导致快速的难以控制的低血压[6]，不适合术后用药。对于钙拮抗剂的疗效和用法还需要更多的数据来探讨。3)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：SCOPE(Study on Cog nition andPrognosis in the Elderly) 是将沙坦药的预防效果与安慰剂组进行比较，是瑞典Hansson教授提出的。本实验研究表明了坎地沙坦(candesartan)可能会预防认知功能障碍的进展,但仍需要进一步分析和研究。4)ACEI：PROCESS试验中指出运用ACEI类药物对于认知功能障碍的进展并无延缓作用。5)其他降压药：有学者通过研究发现硝普钠会增加颅内压[7]；而硝酸甘油会增加脑灌注压并使患者头痛[8]。所以，在临床工作中，应尽量避免应用这些药物。

3.3 血压监测的时间

术后认知功能障碍大多在术后1天内发生，这一时间段，最好确保患者处于血压监测条件下，另外，如果患者血压不稳定，应考虑延长血压监测时间。

3.4 认知功能障碍的治疗

认知功能的衰退是一个长期的逐渐发展的过程，当认知功能衰退到一定程度时，特别是进展到痴呆阶段后才开始治疗，虽然这种治疗仍够可以使认知功能的衰退速度得到减慢，但是已经产生的损害大多数是不能够被逆转回去的，所以早期发现，早期治疗是十分具有意义的。到目前为止，临床上对于术后认知功能障碍的治疗方法尚无统一认识,但是一下一般措施或许会有助于患者的恢复:①当患者被发现出现认知障碍,立即停用可疑药物,并立即镇静治疗,必要时可以给予镇静催眠药物[9],隔一段时间予以人工干预制造睡眠清醒节律或者使用褪黑素。②监测血氧饱和度,给予吸氧，并且使血氧饱和度大于 95%。③纠正水电解质紊乱,补充血容量。④使病房环境保持安静舒适,温度适宜,尽量减少在病房的人数并减少噪音。 ⑤密切监测患者生命体征变化。也可通过以下药品改善认知功能：1.脑循环改善药 可分为麦角碱类(如尼麦角林、活血素等)、钙拮抗剂(如尼卡地平、尼莫地平等)、银杏叶制剂(如金纳多、舒血宁等)等。其通过改善颅内循环，增加颅内供血，有助于改善认知功能,减慢认知功能衰退。2.脑代谢改善药 可分为吡咯脘类(如吡拉西坦、茴拉西坦等)、脑蛋白水解物(如施普善等)等。其可增加脑细胞的能量代谢，促进脑细胞的树状突生长，使患者的认知能力及临床症状得到好转。3.胆碱酯酶抑制剂和拟胆碱药 记忆及认知信息处理、存储是通过中枢神经系统胆碱能通路来实现的,可通过增强胆碱能递质系统功能来实现延缓疾病进程、改善临床症状的目的。目前常用药物有多奈哌齐、加兰他敏等。Amenta[10]等认为,当胆碱能前体及其他相关分子足够多时,胆碱能物质的合成转运和释放会增加,所以可以作为治疗认知功能障碍的一项新的治疗方案。

4 结论

通过控制血压可以明确减少颈动脉内膜剥脱术术后认知功能障碍的发病率。从现有数据资料看，血压控制在100 mmHg-140 mmHg，能降低术后1天内认知功能障碍的发病率，但并无研究表明血压控制在某个范围，能避免术后1天内认知功能障碍的发生，我们需要进一步研究一种实用的简便的手段来诊断术后认知功能障碍，进一步确定颈动脉内膜剥脱术术后血压控制范围。

[1]Dariush.Heart Disease and Stroke Statistics-2015 Update A Report From the American Heart Association[J].Circulation,2015,131:55.

[2]Eric J.Arterial Blood Pressure Management during Carotid Endarterectomy and Early Cognitive Dysfunction[J].Neurosurgery,2014,74(3):245.

[3]Fields WS,Maslenikov V,Meyer JS,et al.Joint study of extracranial arterial occlusion.V Progress report of prognosis following surgery or nonsurgical treatment for transient cerebral ischemic attacks and cervical carotid artery lesions[J].JAMA,1970，211:1993.

[4]Biller J,Feinberg WM,Castaldo JE,et al.Guidelines for carotid endarterectomy:a statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council,American Heart Association[J].Circulation,1998;97:501.

[5]孙 岩，张十一，刘 洋，等.颅外段颈动脉狭窄的手术治疗[J].中国普通外科杂志，2011，20(12):1383.

[6]Naylor AR.Carotid disease:stenting versus endarterectomy[J].Heart,2009,95(20):1708.

[7]Griswold WR,Reznik V,Mendoza SA.Nitroprusside-induced intracranial hypertension[J].JAMA,1981，246(23):2679.

[8]Moppett I K,Sherman RW,Wild MJ,et al.Effects of norepinephrine and glyceryl trinitrate on cerebral haemodynamics:transcranial Doppler study in healthy volunteers[J].Br J Anaesth,2008 Feb;100(2):240.

[9]朱科明,邓小明,马 宇.异丙酚对 ICU老年患者急性术后精神障碍的治疗[J].中国急救医学,2004;24(1):15.

[10]Amenta F,Tayebati SK.Pathways of acetylcholine synthesis,transport and release as targets for treatment of adult-onset cognitive dysfunction[J].Curr Med Chem,2008，15(5):488.

A systematic review of the relationship between cognitive dysfunction after carotid endarterectomy and postoperative hypertension

HUANGJia-ming,WANGXian-wei,LIShu-peng,etal.

(DalianCentralHospital,Dalian,Liaoning116033,China)

Objective This artical want to know the he relationship between postoperative cognitive dysfunction after carotid endarterectomy and postoperative hypertension through the evaluating of the related clinical trials in recent 15 years.Methods The review was conducted by preferred Reporting Items for Systematic Reviwes and Meta-Ahalyses.The search strategy is Hypertention OR blood pressure AND postoperative OR Cognitive dysfunction AND Carotid Endarterectomy OR Cognitive impairment AND Carotid Endarterectomy．The inclusion and exclusion criteria are 1) English publications searched by Pubmed between 2000-2015.2 Regarding humans in Westen country.3)Carotid Endarterectomy only and not stenting.Results 13 clinical trials are included in the study,there are 10 retrospective study and three prospective study.Research methods contain cohort studies,case-control studies,and randomized controlled study.The study population includes symptomatic and asymptomatic people with carotid artery stenosis.The incidence of postoperative hypertension was 20%,the incidence of postoperative cognitive dysfunction.About sixty percent of patients with postoperative cognitive dysfunctionwhen demonstrate moderately severe hypertension when they are doing a series of neuropsychological tests.Compared with the control group,the proportion of high blood pressure in patients with postoperative cognitive dysfunction significantly higher (P<0.001 OR 95% CI 3-24);But,when combined with mild hypertension,there is no obvious difference between case group and control group(P>0.05).Conclusion It can reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction by control the blood pressure,and postoperative blood pressure should be controlled in 100 mmHg-140 mmHg.From the existing data,we need further research.

carotid stenosis;carotid endarterectomy;complication;hypertension;cognitive dysfunction

1007-4287(2017)02-0301-05

R544.1

A

2016-02-19)