从血培养中分离出麻疹孪生球菌1例报告

吴瑾滨，李卓成，陈海波，李征毅，徐 磊

(1.广州医科大学研究生院,广东 广州510182；深圳市第二人民医院 2.检验科；3.心内科；4.超声科，广东 深圳 518035)

*通讯作者

从血培养中分离出麻疹孪生球菌1例报告

吴瑾滨1，李卓成2*，陈海波3，李征毅4，徐 磊2

(1.广州医科大学研究生院,广东 广州510182；深圳市第二人民医院 2.检验科；3.心内科；4.超声科，广东 深圳 518035)

1 病例资料

患者，男，38岁。因发热25天，反复活动后气促于2013年5月15日入住我院。患者于30年前出现反复活动后气促，约爬4—5楼后可诱发，经休息后可缓解，未予重视及特殊治疗。25天前患者无明显诱因出现反复发热，体温最高达39℃，伴畏寒、寒战，伴全身酸痛、乏力；伴出汗，无午间盗汗，无胸痛、胸闷、心悸，无咽痛、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，曾在当地医院予输液治疗(用药不详)，仍反复发热；患者到我院就诊，查心脏彩超描述：主动脉不宽，主波搏幅尚好，重搏波可见，肺动脉增宽，搏动增强。左房、左室扩大。大动脉短轴切面显示9—10点处室间隔回声失落，连续中断缺损，缺损口长径12 mm。彩色多普勒显示：可见异常的穿隔血流，收缩期从左室经室间隔缺损口进入右室。舒张期主动脉瓣口处可见偏心性反流信号。频谱多普勒显示：取样容积置于缺损口可见收缩期正向高速湍流频谱，左向右分流速度约426 cm/s，跨隔压差73 mmHg。主动脉瓣回声增粗增强，缺损口近主动脉瓣的无冠瓣，无冠瓣回声增强形成一大小约8 mm×9 mm的稍高回声团。右室面近缺损口处可见一大小约4 mm×2 mm的中等回声团。最后超声提示：先天性心脏病，室间隔膜周部缺损；近缺损口处的主动脉瓣及右室面内异常回声，考虑急性感染性心内膜炎可能。血常规显示：WBC11.27×109/L，中性粒细胞75%；超敏C反应蛋白41.06 mg/L；肝肾功能未见异常；办理住院前在我院急诊进行连续两套血培养，即5月15日和5月16日两次血培养，每套血培养为双侧双瓶(即左右侧肢体各做需氧和厌氧血培养，总共4瓶)，两次血培养时间间隔>12 h，均培养分离显示：麻疹孪生球菌(Gemella morbillorm)生长。确诊为麻疹孪生球菌引起的急性感染性心内膜炎，根据体外药敏试验青霉素为敏感，予青霉素治疗。5月23日，检查血常规显示：WBC5.14×109/L，中性粒细胞51.3%，患者无胸闷、胸痛等不适并要求出院。查体：心界无扩大，心率70次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。因此予以出院，出院医嘱：出院后病情变化心内科门诊随诊。继续维持青霉素原剂量治疗3周。至6月26日患者再次进行血培养检查为阴性。

2 细菌培养鉴定与药敏

标本采集：严格按照皮肤消毒步骤操作。首先用75%酒精擦拭静脉穿刺部位，等待30 s以上；然后用一根碘伏棉签消毒皮肤，从穿刺点向外以1.5-2 cm直径画圈进行消毒；最后用75%酒精脱碘，再进行静脉穿刺采血。本病例每套血培养均为双侧双瓶采血，即从患者左上肢和右上肢各抽取不低于10 ml的血液分别注入一个需氧瓶和一个厌氧瓶，总共四个培养瓶。在5月15日和5月16日各做一套血培养，两次血培养间隔时间超过12 h。标本运送：采集后的血培养瓶立即送往微生物实验室，并置于血培养仪器BacT/Alert 3D培养仪进行孵育培养。细菌培养鉴定药敏：血培养标本经BacT/Alert 3D培养，仪器显示阳性，取瓶内培养物接种于血平板、麦康凯平板和巧克力平板至温箱35℃孵育24 h，血平板上生长出圆形、边缘整齐、光滑、半透明、直径较小的菌落，产生α溶血(见图1)，氧化酶阴性，触酶阴性，用生理盐水涂片时发现该菌不易散开乳化，革兰染色后可见菌体着色不均，染色阴阳不定，大部分为革兰阳性球菌，少部分被染成革兰阴性，显微镜下可观察到该菌多成对排列或者短链状排列(参考图2)[1]。使用VITEK II COMPACT鉴定仪配套的GP卡鉴定为麻疹孪生球菌，鉴定率为99%。用纸片K-B法和Etest法参考CLSI草绿色链球菌药敏标准进行体外药敏试验，使用血琼脂平板做药敏试验并置于含有5%CO2的培养箱孵育24 h，显示该菌对大部分药物如青霉素、克林霉素、头孢曲松、万古霉素、利奈唑胺、氯霉素、红霉素等均敏感。

图1 麻疹孪生球菌血平板上的形态

图2 麻疹孪生球菌显微镜下形态(出自参考文献1)

3 讨论

麻疹孪生球菌属于孪生球菌属(Gemella Berger,1960) ，孪生球菌属有五个种：麻疹孪生球菌(G．rnorbillorum)、溶血孪生球菌(G．haemolysans)、伯氏孪生球菌(G．bergefiae)、血孪生球菌(G．Sanguinis)和犬腭孪生球菌(G．palaficanis)，其中溶血孪生球菌和麻疹孪生球菌是人类共生菌群，主要寄生于口腔、胃肠道和呼吸道[2]。麻疹孪生球菌的分类命名在历史上有多次变更，在1933年由Privot命名为麻疹双球菌(Diplococcus morbillorum)。然而该菌第一次是由Tunnicliff分离并由他在1933年命名麻疹双球菌(Diplococcus rubeolae)，而且在1936年他将此名取消。1957年Smith[3]将其命名为麻疹消化链球菌(Pcptostreptococeus morbillorum)并纳入消化链球菌属。由于该菌与链球菌属的生物特性很相似，1974年再度被改为麻疹链球菌(Streptococcus morbilhnma)并移入链球菌属。1986年在第一版的Bergey’s系统细菌学手册中，将其分类于厌氧链球菌属中，但由于其为耐氧菌而非专性厌氧菌，因此终于在1988年由Kilpper和Schleifer[4]分类入孪生球菌属。

目前引起感染性心内膜炎比较多见的细菌仍然是金黄色葡萄球菌和链球菌，各占32%和30%，其他引起感染的病原菌有凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、需氧革兰阴性杆菌、真菌等等[5]。由麻疹孪生球菌引起的感染性心内膜炎还是比较罕见，从Pubmed和万方数据库，可以搜索到国外有24篇关于麻疹孪生球菌相关感染性心内膜炎的报道，国内大概有7例病例报道。麻疹孪生球菌除了引起感染性心内膜炎，据报道还有脑脓肿、感染性休克、脓疮、肺炎、切口感染、败血症、肝脓肿、关节炎、脑膜炎等等，国外有学者报道由于高毒性麻疹孪生球菌引起感染性心内膜炎并导致心源性休克的病例，最后该患者未能抢救成功[6]。目前对该菌的发病机制、转归及临床意义尚且不太清楚。因此，麻疹孪生球菌的分子生物学特性和致病机制、转归等还有待继续研究探讨。

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis，IE)是指因细菌、真菌和其它微生物(包括病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜、腱索、人工瓣植入物等的炎症。1885年Wiliam Osier首先报道IE，在1906年，Libman医师第一次从IE患者的血液培养出细菌，从而阐明了患者心内膜的炎症是由感染所致[7]。最初的感染性心内膜炎患者发病有两个很重要的条件：原有的心脏基础病变与病原体的感染。根据感染性心内膜炎诊断Duke临床标准[7]，本病例有3个主要指标：独立两次血培养阳性，有典型病原体麻疹孪生球菌；持续菌血症(>12小时)；超声心动图发现赘生物。本病例患者存在心脏基础疾病，即先天性心脏病，以不明原因持续发热起病，是急性感染性心内膜炎的易感因素。当机体抵抗力下降，特别是有其它侵袭性治疗介入时，该菌的内源性感染机会明显增加。根据文献报道多数引起感染性心内膜炎的病例大都存在牙科或者口腔病变或者心脏的基础疾病等。近几十年以来，由于抗菌药物的广泛使用，病原微生物的变迁，使得感染性心内膜炎“典型”临床表现已不十分常见，如果患者之前已接受抗菌药物的治疗，就会给早期诊断带来困难。因此对患有心脏瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术的患者，而且有不明原因发热持续一周以上，应高度怀疑本病的可能，应及时做血培养检查[8]。超声心动图和阳性血培养对急性感染性心内膜炎具有决定性诊断价值[5]。由于该菌对大多数抗菌药物均为敏感，只要明确病因，治疗上并不会很困难，因此，对于急性感染性心内膜炎的诊断，早期及时的做血培养的检查是万分重要的。

[1]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].人民卫生出版社，2011.220.

[2]东秀珠,蔡妙英.常见细菌系统鉴定手册[M].北京:科学出版社,2001.266.

[3]Smith LDS．1957 Peptostreptococcus kluyver and Van Niel，1936[A]Breed RS．Murray EGD．Smith NR，Bergey＇s manual of determinative bacteriology[M]8th ed.Baltimore：Williams & wilkins co，1957.533-541．

[4] Kilpper R,Sehleifer KH.Transfer of Streptococcus morbillorum to the genus Cemella as Gemella morbillorum.comb nov[J].Int J Clin syst Bacteriol，1988，38(4)：442.

[5]陈灏珠.实用内科学[M].第11 版.北京:人民卫生出版社,2001.1454-1463.

[6]Regis Goulart Rosa,Maria Doroti Rosa,Aline Maria Ascoli,Mariana Mattioni,Jose Herve Barth &Cassiano Teixeira.Cardiogenic shock due to Gemella morbillorum native mitral valve endocarditis[J].Clinical Case Reports，2015，3(6):342.

[7]The Johns Hopkins.Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases.Second edition Pharma-serbice-Buclas.ABX指南，感染性疾病的诊断与治疗[M].第2版.上海科学技术出版社，马小军，徐英春，刘正印主译.2012.24-25.

[8]周庭银，倪宇星，王明贵.血流感染实验诊断与临床诊治[M].第2版.上海科学技术出版社，2014.5.192.

1007-4287(2017)02-0343-03

2016-02-18)