老年原发性肾病综合征的病理表现特点

张月娇,孙珉丹

(吉林大学第一医院，肾内科，吉林 长春130021)

*通讯作者

老年原发性肾病综合征的病理表现特点

张月娇,孙珉丹*

(吉林大学第一医院，肾内科，吉林 长春130021)

随着全世界平均寿命的增加，患肾脏疾病的老年人也与日俱增。其中老年肾病综合征占老年肾脏病约28.7%，其中以原发性肾病综合征(Primary Nephrotic Syndrome,PNS)为主，约占老年肾病综合征77.06%[1]。肾病综合征是老年肾小球疾病最常见的临床类型[1]，仅凭临床表现及化验不足以明确诊断指导治疗，因此，常常需要肾脏病理诊断的帮助来制定正确的治疗方案。但由于老年人多数存在高血压、心脏病等慢性疾病，且老年肾皮质较中青年更薄，肾脏穿刺活检风险性较中青年患者更大，肾活检在我国老年患者中开展相对较少。为了更好地了解老年PNS的临床病理特点，以指导治疗和改善预后，根据世界卫生组织定义≥65岁为老年人，本文总结了吉林大学第一医院肾内科2009年9月至2015年8月行肾脏穿刺活检的65岁以上老年PNS患者及同期18岁以上的中青年PNS患者的临床一般资料和病理表现进行分析，以总结老年PNS的病理特点。

1 材料和方法

1.1 对象

2009年9月至2015年8月吉林大学第一医院肾内科行肾脏穿刺活检的老年(年龄≥65岁)PNS患者和中青年(18≤年龄<65岁)PNS患者。纳入标准：(1)符合NS的临床诊断标准[2]，即大量蛋白尿(尿蛋白>3.5 g/d)、低蛋白血症(血清白蛋白<30 g/l)、水肿和高脂血症，其中前两项为诊断所必备；(2)有肾脏组织病理学检查结果。(3)排除所有继发性肾病综合征。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 将符合标准的患者根据世界卫生组织定义年龄分为观察组(≥65岁)、青年组(18-40岁)和中年组(41-64岁)，其中青年组与中年组作为对照组。

1.2.2 观察指标 90例老年组和746例中青年组的年龄、性别，以及肾活检病理类型、病理表现及病理评分等。

1.2.3 判定标准 肾组织病理分型参照WHO(1995年)肾小球疾病组织分型修订案[3]及我国2001年制定的肾活检病理诊断指导意见[4]。

1.2.4 肾脏病理损害评分标准

①肾小球系膜增生程度:0级为无系膜增生,计0分;l级为轻度系膜增生,计1分;2级为中度系膜增生,计2分;3级为重度系膜增生,计3分。②肾小球硬化程度:0级为无肾小球硬化,计0分;l级为肾小球硬化率2<5%,计1分;2级为25%-50%,计2分;3级为>50%,计3分。③肾小管间质评分(RITS):按4个指标:①肾小管变性、坏死;②肾小管萎缩;③间质炎症细胞浸润;④间质纤维化。根据病变的范围及严重程度,按无、轻度(<25%)、中度(25%-50%)、重度(>50%)分别计分为0、1、2、3分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，等级资料的比较采用独立样本的Mann-Whitney秩和检验，计数资料应用卡方检验，期望值小于1时用Fisher确切检验法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共分析PNS患者836例，其中观察组90例，对照组746例，对照组中276例为青年组、470例为中年组。老年组平均年龄为69.3±4.59，其中男性60例，占66.67%，女性30例，占33.33%；中青年组平均年龄为43.53±12.78，其中男性449例，占60.19%，女性297例，占39.81%；其性别构成差异无统计学意义(P=0.234)。(详见表1)

表1 青年、中年、老年基本信息

2.2 病理类型 老年PNS患者最常见的病理类型为膜性肾病50例，占55.56%，其次为微小病变型18例，占20%，IgA肾病13例，占14.44%；青年PNS患者最常见的病理类型为微小病变型120例，占43.48%，其次为膜性肾病65例，占23.55%，IgA肾病62例，占22.46%；中年PNS患者最常见的病理类型为膜性肾病299例，占63.62%，其次为微小病变型114例，占24.26%，IgA肾病33例，占7.02%,老年组膜性肾病的发生率与对照组无统计学差异，但在微小病变型的病理类型的发生率低于对照组(P<0.05)(详见表2，表3，表4)。

表2 青年、老年各病理类型发生率对比

表3 中年、老年各病理类型发生率对比

表4 中青年、老年各病理类型发生率对比

FSGS： 局灶节段性肾小球硬化症；IgAN： IgA肾病；MN：膜性肾病； MCD：微小病变型；MSPGN：系膜增生性肾小球肾炎；MPGN：膜增生性肾小球肾炎；MCGN：系膜毛细血管性肾小球肾炎

2.3 病理评分 参考美国国立卫生研究院(NIH)肾脏病理评分系统对肾脏病理进行评估发现(见表5)，老年组局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、非IgA系膜增生性肾炎和微小病变型的病理评分高于青年组和中年组；而青年组的IgA肾病和膜增生性肾炎的病理评分高于中年组和老年组；综合对比老年组和中青年组的病理损害评分，在局灶节段性肾小球硬化症、IgA肾病、膜性肾病、微小病变型、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎5个病理类型中的老年PNS的病理评分与中青年PNS有明显差异(P<0.01)，老年组的病理损害评分明显高于中青年组。

表5 青年、中年、老年病理评分

3 讨论

在我国既往研究中，老年肾活检占所有内外科肾活检的2.89%[1]，在本研究中老年肾活检占所有肾活检4.39%，而在国外研究中的老年肾活检率为17-27.24%[10]，这一数据远远大于我们研究及中国既往研究中统计的比例，分析其原因可能因为在中国≥65岁的老年人口约为8.3%[11]，其比例低于其他发达国家的14-23%，同时由于我国传统观念影响，致老年肾病患者对有创性操作的接受能力存在差异。在过去的报道中，行肾活检的老年男性患者大于女性患者[5]，这与我们的研究结果相一致，男性占66.67%，女性占33.33%。

老年人原发性肾病综合征病理类型多样，引起原发性肾病综合征的肾小球疾病病理类型主要为微小病变型、非IgA系膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、IgA肾病。根据国外资料分析，老年PNS主要病理类型为膜性肾病约54.8% 和微小病变型肾病约19.4%[8,9]。目前国内少许资料显示，老年人肾病综合征的病理类型中膜性肾病占56.97%，微小病变型肾病占22%[1]。本资料中，90例老年PNS患者最常见的病理类型为膜性肾病占55.56%，其次为微小病变型肾小球病占20%，与国外及国内报道相似[1,6,7]，提示膜性肾病是老年肾病综合征最常见的病理类型。老年人膜性肾病尤其需要跟踪随诊一段时间，以观察是否有肿瘤的发生。

在各病理类型构成来看，老年PNS患者微小病变型的发生率低于中青年组和青年组，存在统计学差异(P<0.05)；在与中年组对比发现，老年PNS膜性肾病的发生率低于中年组，存在明显统计学差异(P<0.01)，在局灶性节段性肾小球硬化、IgA肾病的发生率高于中年组，存在统计学差异(P<0.05)(详见表2，3，4)。这也符合微小病变型和膜性肾病的好发年龄人群，同时也为我们今后临床工作中判断老年PNS患者的病理类型及治疗提供一定依据。

在病理评分中来看，观察组与对照组比较，在局灶节段性肾小球硬化症、IgA肾病、膜性肾病、微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎5个病理类型中的老年PNS的病理评分与中青年PNS有明显差异(P<0.01)，说明老年PNS的病理评分高于中青年组，尤其在肾小球的硬化及肾间质纤维化程度高于中青年组，这也同时说明，在相同的病理类型情况下，老年PNS的病情可能更严重，这与老年PNS患者因年龄因素，致肾小球硬化及肾间质纤维化程度较中青年患者更重，而其修复能力又不及中青年人有关，所以，老年PNS患者相对的用药剂量及疗程时间与中青年应有所不同，而其预后可能较中青年欠佳。由此更应该关注老年PNS患者的用药、预防其并发症的形成以及其病情的转归。

总之，老年PNS患者病理类型多样，其与我统计的中青年PNS常见病理类型分布未见明显差异，但发生率有所不同，且老年PNS患者病理损害评分较高，提示病理改变较重，其预后可能较中青年较差。所以，必须对老年PNS全面分析，以上述研究为基础对其临床治疗有所提示，找出有其针对性的治疗方案。

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http://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS (18 June 2013,date last accessed).

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1007-4287(2017)02-0244-03

张月娇(1990-)，女，在读硕士，研究方向为原发性及继发性肾脏疾病的诊断及治疗;孙珉丹(1967-)，女，主任医师，教授，博士，主要从事原发性及继发性肾脏疾病，急慢性肾功能不全及肾性骨病等并发症的诊断及治疗。

2016-02-15)