呼吸病区患者支气管肺泡灌洗液中病原菌分布及耐药性分析

何 琼，陈中举，田 磊，朱旭慧，汪 玥，闫少珍，孙自镛，管 青

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 检验科,湖北 武汉430030)

呼吸病区患者支气管肺泡灌洗液中病原菌分布及耐药性分析

何 琼，陈中举，田 磊，朱旭慧，汪 玥，闫少珍，孙自镛，管 青*

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 检验科,湖北 武汉430030)

目的 探讨呼吸病区患者支气管肺泡灌洗液中病原菌的分布及耐药性，为临床治疗和感染防控提供依据。方法 回顾分析2013年1月至2015年12月呼吸病区患者支气管肺泡灌洗液病原菌的分布及药敏结果，采用whonet 5.6进行耐药性统计。结果 2356名患者支气管肺泡灌洗液标本共分离出588株病原菌。其中革兰阴性菌415株(70.6%)，革兰阳性菌86株(14.6%)，真菌87株(14.8%)。铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南和头孢吡肟的耐药率均低于10%。鲍曼不动杆菌对氨苄西林舒巴坦、阿米卡星和庆大霉素的耐药率较高，分别为66.3%、72.4%和75.5%，对其他抗菌药物的耐药率在30%以下。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为2.8%，ESBLs的发生率为31.9%。流感嗜血杆菌β-内酰胺酶的发生率为33.3%。甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)发生率为38.9%；青霉素中介的肺炎链球菌(PISP)和青霉素敏感的肺炎链球菌(PSSP)比例分别为3.3%和96.7%。结论 我院呼吸病区患者支气管肺泡灌洗液中病原菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等非发酵菌为主，且鲍曼不动杆菌的耐药率较高，临床需依据相应病原学检测结果及耐药监测资料合理用药。

呼吸病区；支气管肺泡灌洗液；病原菌；耐药性

(ChinJLabDiagn,2017,21:0208)

肺部感染是人类感染性疾病中占比很高的一部分，其涉及的病原微生物种类较多，包括细菌、真菌、分枝杆菌、病毒、非典型病原体等。目前国内对于肺部感染的病原学诊断多采用咳痰的标本，但痰标本容易受到上呼吸道定植菌群的污染，且单独的痰培养结果对诊断肺部感染价值有限。支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid,BALF)在肺部感染的病原学诊断中价值较高，本文针对我院近三年呼吸病区患者支气管肺泡灌洗液中培养出的病原菌的分布及主要病原菌的耐药性进行回顾性分析，为临床诊疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2013年1月-2015年12月我院呼吸病区患者支气管肺泡灌洗液标本 2356份，共培养出病原菌588株(剔除重复株)。质控的标准菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853和流感嗜血杆菌ATCC49247，购自美国典型菌种保藏中心。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃公司VITEK-2-Compact全自动微生物鉴定仪及德国布鲁克公司MALDI-TOF Biotyper微生物质谱鉴定仪对病原菌进行鉴定。药敏试验采用纸片扩散(K-B)法及E-Test法(葡萄球菌对万古霉素的药敏试验)，药敏纸片购自美国Thermo Fisher公司，万古霉素E-Test试剂条购自法国生物梅里埃公司。药敏试验结果的判读参照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2015年版指南及FDA标准。

1.3 统计方法 菌种分布及耐药性分析采用WHONET 5.6软件。

2 结果

2.1 菌群分布 2356份支气管肺泡灌洗液标本共分离出588株病原菌，阳性率为 25.0%。其中革兰阴性菌415株(70.6%)，革兰阳性菌86株(14.6%)，真菌87株(14.8%)；革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌为主；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主；真菌以烟曲霉及白念珠菌为主，详见表1。

2.2 主要病原菌的耐药性

革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南和头孢吡肟的耐药率均低于10%，分别为6.0%、6.9%、7.8%、8.6%和9.5%。鲍曼不动杆菌对氨苄西林舒巴坦以及氨基糖苷类的阿米卡星和庆大霉素的耐药率较高，分别为66.3%、72.4%和75.5%，对其他抗菌药物的耐药率在30%以下。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁和哌拉西林他唑巴坦的耐药率较低，分别为2.8%、2.8%、4.2%、6.9%、8.3%和9.7%，ESBLs的发生率为31.9%。流感嗜血杆菌对碳青霉烯类药物、氟喹诺酮类药物和氯霉素未出现耐药菌株，其β-内酰胺酶的发生率为33.3%，见表2。

表1 支气管肺泡灌洗液培养中588株病原菌的 分布及构成比(%)

革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌未出现对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁和替加环素耐药的菌株，甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)发生率为38.9%；肺炎链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率均为83.3%，对青霉素G(以非脑膜炎标准判断)、头孢曲松、左旋氧氟沙星、利奈唑胺和万古霉素未出现耐药株，青霉素中介的肺炎链球菌(PISP)和青霉素敏感的肺炎链球菌(PSSP)比例分别为3.3%和96.7%，见表3。

表2 主要病原菌的耐药性

表3 金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的耐药性

3 讨论

本组研究中，2356份支气管肺泡灌洗液标本共分离出588株病原菌，阳性率为 25.0%，低于Miao等对非囊性纤维化支气管扩张症患者肺部感染进行研究的48%[1]，可能与我院呼吸病区做支气管肺泡灌洗的患者不只是肺部感染有关。支气管肺泡灌洗技术最常用于肺部感染的病原学诊断，也可用于肺部肿瘤的细胞学诊断、间质性肺疾病(如肺结节病、外源性变应性肺泡炎、特发性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉着症等)的细胞学及病原学诊断和治疗评估，如秦勇等评估了BALF标本检测CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC等肿瘤标志物对肺癌早期诊断具有积极的临床意义[2]。本研究中只包含了细菌和真菌，引起肺部感染的病原还包括需要特殊培养的结核分枝杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、病毒以及难培养的耶氏肺孢子菌。

铜绿假单胞菌是支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部感染的主要病原菌，但有研究指出，铜绿假单胞菌在COPD的住院患者中定植率较高，可能导致基于痰培养结果而过度治疗，最好的方式应基于支气管肺泡灌洗液标本和保护性毛刷标本的培养结果[3]。本研究中也分离到一定数量的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，这些病原体一般被认为多引起社区获得性感染，说明我院呼吸病区进行支气管肺泡灌洗的患者中有一部分为社区获得性肺部感染。虽然在呼吸道中草绿色链球菌群定植的比例较高，呼吸道标本中培养出此类菌的临床意义需结合临床症状进行综合判断，但值得注意的是咽峡炎链球菌、星座链球菌和中间链球菌很容易引起脓胸、胸腔积液及混合感染[4]。

在临床上诊断肺曲霉病有时是比较困难的，尤其在非中性粒细胞减少的病人和气道受损的患者中[5]。诊断肺曲霉病最直接的证据就是从肺活检组织中培养出曲霉，和/或在组织病理检查中发现曲霉菌丝。然而，对于较容易获取的非无菌标本，如痰及支气管肺泡灌洗液中培养出的曲霉则可能为定植[6]。培养的结果需结合临床表现、影像学和其他诊断结果综合判断评估。

与我院2013年非ICU科室的下呼吸道标本中主要病原菌耐药性相比较[7]，本组数据中的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌对多数抗菌药物的耐药率相对较低，可能由于痰标本中定植了更多的耐药菌而造成耐药率的升高，但鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类的阿米卡星和庆大霉素的耐药率均超过了70%，可能与呼吸病区的用药习惯或某一耐氨基糖苷类药物的菌株流行有关系。流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率与β-内酰胺酶的发生率均为33.3%，未出现β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药(BLNAR)菌株，但日本近期有报道β-内酰胺酶阴性氨苄西林中介(BLNAI)和BLNAR菌株在2012年期间分离的411株流感嗜血杆菌中高达63.5%[8]，值得我们持续关注。

总体来看，我院呼吸病区患者支气管肺泡灌洗液中病原菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等非发酵菌为主，且鲍曼不动杆菌的耐药率较高，此外还存在部分社区获得性肺部感染的病例。临床需依据相应病原学检测结果及耐药监测资料合理用药。

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Distribution and drug resistance of pathogens in bronchoalveolar lavage fluid in patients from respiratory ward

HEQiong,CHENZhong-ju,TIANLei,etal.

(AffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongScienceandTechnologyUniversity,Wuhan,Hubei430030,China)

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens in bronchoalveolar lavage fluid in patients from respiratory ward,and to provide evidence for clinical treatment and infection control.Methods The distribution and drug sensitivity results of bronchoalveolar lavage fluid in patients from respiratory ward from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed,WHONET 5.6 was used for the statistics of drug resistance.Results 588 strains were isolated from 2356 bronchoalveolar lavage fluid cultures.Gram negative bacilli were 415 strains (70.6%),gram-positive cocci were 86 strains (14.6%),fungi were 87 strains (14.8%).The resistance rate of ceftazidime,piperacillin/tazobactam,cefoperazone/sulbactam,imipenem and cefepime to Pseudomonas aeruginosa was below 10%;The resistance rate of ampicillin/sulbactam,gentamicin and amikacin to Acinetobacter baumanii were 66.3%,72.4% and 75.5% respectively,the rate of other antibiotics was below 30%;The resistance rate of imipenem and meropenem to Klebsiella pneumoniae were all 2.8%,the rate of ESBLs was 31.9%;The incidence of β-lactamases of Haemophilus influenzae was 33.3%;The rates of MRSA was 38.9%.The rates of PISP and PSSP were 3.3%and 96.7% respectively.Conclusions In our hospital,the main pathogens in bronchoalveolar lavage fluid in patients from respiratory ward were Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumanii,and the resistance rate of Acinetobacter baumanii is higher.It is need to rational?use drug according to corresponding pathogenic detection results and drug resistance monitoring data.

Respiratory ward;Bronchoalveolar lavage fluid;Pathogen;Drug resistance

国家“十三五”科技重大专项子课题资助项目(2016ZXl0004207-004)

1007-4287(2017)02-0208-04

R446.5

A

2016-09-18)

*通讯作者