黄德铨辨治溃疡性结肠炎的临证经验

岳粟萍 通讯作者：黄德铨

黄德铨辨治溃疡性结肠炎的临证经验

岳粟萍1通讯作者：黄德铨2

黄德铨；溃疡性结肠炎；临证经验

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)是消化系统难治病之一，是一种非特异性炎性肠病，其病程长，病情轻重不一，反复发作，且治愈后易复发。针对此病的病因，目前仍无明确认识，一般认为是一种自身免疫性疾病，因各种诱因如饮食、情志、感染等诱发[1-2]。中医属“泄泻”“肠澼”“痢疾”等范畴[2]。关于溃疡性结肠炎，黄德铨教授认为脾胃功能受损是其发病的关键，正如《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”,脾胃乃后天之本，脾胃功能受损，机体失养，免疫力下降，“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。故黄德铨教授在治疗上尤其重视顾护脾胃，同时将湿、瘀、虚作为溃疡形成病机，寒热并用、调畅气机、活血化瘀并行，并结合美沙拉嗪肠溶片口服抗炎，充分体现中西医结合治疗溃疡性结肠炎的优势。笔者有幸师从于黄德铨教授，获益颇多，现将其对溃疡性结肠炎的诊治经验浅析于下。

肠道溃疡形成病机——湿、瘀、虚

脾胃功能受损是溃疡性结肠炎发病关键，湿、瘀、虚邪相互为用，互为因果。溃疡常损及黏膜及黏膜下，少数会侵入肌层[3]。肠镜下主要表现为：糜烂溃疡、充血水肿、假性息肉、质脆易出血，血管网模糊。脾主运化水谷，主统血。脾胃功能受损，则水精不布，停于肠道为水湿痰饮之邪。湿为阴邪，重浊黏滞，滞于肠道，湿蕴日久，郁而化热。“热盛则肉腐，肉腐则成脓”，故结肠易出现充血水肿、糜烂溃疡及少数颗粒，此常见于溃疡性结肠炎急性发作期。湿为阴邪，阻遏气机，气滞则血瘀，又脾主统血，脾虚则血不循经而易出血。湿易伤阳，《温热论》曰：“湿盛则阳微”。阳气者，具有温煦、推动、蒸腾、气化的功能，阳虚，加之肠道局部湿滞血瘀，溃疡发白无光泽，易导致假性息肉形成，此常见于慢性溃疡性结肠炎时期。脾胃功能受损则湿邪为患，湿易伤阳，阻滞气机，反之气滞血瘀及阳虚又会加重湿邪。湿邪黏滞，缠绵难愈，湿、瘀、虚相互影响，故而溃疡性结肠炎在临床上表现为反复发作、缠绵难愈。

临床辨证分型

1.湿热内蕴型。湿热内蕴型常见于溃疡性结肠炎急性发作期，临床主要表现为：腹痛明显，痛则腹泻，黏液血便，里急后重，伴不同程度全身症状，如体温升高，纳差，乏力等。舌苔黄腻，脉滑数。肠镜下结肠病理表现主要为：黏膜充血水肿，溃疡表面可见黄绿色黏液，易出血。辨证为脾虚湿热内蕴，治疗上以补气健脾、清热利湿为原则，常选用党参、黄芪、白术、陈皮、茯苓、白芍、黄连、栀子、生地黄、建曲、肉桂、诃子、五味子、仙鹤草、郁金等。其中党参、黄芪、白术、陈皮、茯苓、建曲补气健脾顾护脾胃，黄连、栀子、生地黄、仙鹤草清热解毒利湿，肉桂、五味子，温补阳气，郁金、白芍调理气机。

2.脾胃气虚型。脾胃气虚型常见于慢性溃疡性结肠炎，临床主要表现为：大便时溏时泻伴黏液，纳差，水谷不化、神疲乏力、面色萎黄等。舌淡，苔白，脉细弱。肠镜下结肠病理表现主要为：结肠黏膜无光泽，缺乏湿润，溃疡局部稍白，血供不足。证属脾胃气虚，湿滞肠道，治疗上以益气健脾祛湿为主，常选用党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、建曲顾护脾胃，白芍、厚朴调理气机，肉桂、干姜、生地黄、蒲公英、五味子、乌梅、黄连寒热并用，驱邪扶正。

3.脾肾阳虚型。脾肾阳虚型常见于溃疡性结肠炎迁延期，也是慢性溃疡性结肠炎的一种。临床主要表现为：神疲食少，腹部畏寒，五更泻，日行3～5次，大便质稀偶有黏液，四肢发凉，畏寒喜暖。舌淡，苔薄白，脉沉。肠镜下结肠病理表现主要为：结肠黏膜无光泽，溃疡表面苍白，甚则肠道有假性息肉形成。证属脾肾阳虚，肠道虚寒，治疗上以温补脾胃，固肠止泻为主，选方真人养脏汤加减，常选用党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、木香、诃子、肉豆蔻、当归、肉桂等，全方以顾护脾胃为主，寒热并用以温阳祛邪、理气活血并行以进一步改善溃疡局部病理征象。

治疗特色

1.寒热并用。黄德铨教授认为溃疡性结肠炎是一种寒热错杂型疾病，在治疗中重视寒热并用，并将其贯穿本病治疗的整个过程。溃疡性结肠炎急性发作期，湿滞热壅，热盛则肉腐，肉腐则破溃流脓，溃疡出现。湿邪缠绵，溃疡不易愈合，且病程较长。此期热甚寒微，在临床治疗中以健脾清热化湿为主，少佐温热药，可促进溃疡愈合。湿为阴邪，健脾可化湿，但大量苦寒清热之药在一定程度上不利于湿邪消散，且苦寒伤阳。阳气者具有蒸化、温煦、推动作用，少佐温热药有助于化湿及促进溃疡愈合作用。慢性溃疡性结肠炎时期，主要为脾胃气虚型及脾肾阳虚型，湿为阴邪，易伤阳气，加之病程迁延，此时热减寒增，临床中在顾护脾胃，健脾化湿，增强机体免疫力的同时，可根据临证寒热多少不同，适当调整寒热药物用量，临床收效显著。

2.行气活血并行。黄德铨教授将溃疡的病理机制归结为气滞血瘀，因湿邪凝滞，阻滞气机，迁延日久，气滞则血瘀，血瘀进一步加重气滞，进而溃疡经久不愈。黏液脓血便、里急后重作为溃疡性结肠炎主要表现，说明肠道黏膜损伤，伤及气分、血分[4]。故黄德铨教授在临床治疗中，将行气活血法运用于整个溃疡性结肠炎的治疗过程中。古往医家对此亦有共同认识，如刘完素在《素问病机气宜保命集·泻痢论》说明了调气理血的重要作用，“调气则厚重自除，行血则便脓自愈”。此法通过改善溃疡表面微循环，进而促进其愈合[5]。

3.中西医结合治疗。中医药在治疗UC方面有显著优势，黄德铨教授认为中药治疗同时，应与西药结合使用，如配合美沙拉嗪肠溶片口服等。研究表明：美沙拉嗪肠溶片具有抑制自然杀伤细胞活性，抑制抗体形成，抑制白三烯生成，清除氧自由基及抑制脂肪酸过氧化等作用[6]。其可在回肠末端及结肠释放出治疗UC的有效成分52 ASA，在结肠局部抗炎[7]。中药与美沙拉嗪肠溶片同用，充分发挥二者优势，更加利于UC的愈合。

典型案例

患者，女，53岁，职员。2015年11月2日初诊，主诉：间断性腹泻3年余，加重2个月，曾于当地医院治疗，口服美沙拉嗪1年，疗效不佳。现大便每日4～5次，不成形，黏液较多，偶带血丝，伴腹部隐痛，偶有反酸，肛门下坠感明显。舌淡，苔黄腻，脉弦。血常规：WBC 10.1×109/L,HB 10.5 g/dL,RBC 3.5×1012/L,大便常规：WBC 0～3个/HP,潜血(+)。肠镜示：直肠、乙状结肠黏膜充血水肿，散在糜烂及溃疡。中医诊断：泄泻(脾虚湿蕴型)。治则：益气健脾，化湿祛浊。方药：党参30 g，黄芪40 g，生白术30 g，陈皮20 g，茯苓20 g，生白芍30 g，生地黄15 g，甘草6 g，厚朴30 g，蒲公英15 g，黄连15 g，野菊花20 g，瓦楞子20 g，海螵蛸20 g，延胡索20 g，桂枝20 g，郁金20 g，柴胡20 g，白茅根20 g。水煎服，每日1剂，每日3次，每次100 mL。并结合美沙拉嗪肠溶片口服，嘱患者溃疡性结肠炎病程较长，要增强信心，坚持长期用药。二诊，两周后患者大便次数明显减少，每日1～2次，反酸、腹部隐痛基本消失，肛门下坠较前缓解。后守上方随证治疗1个月，结合美沙拉嗪肠溶片口服。三诊，1个月后患者大便每日1次，成形，无黏液血便，肛门下坠感基本消失。复查血粪常规，未见明显异常。后继续服用14剂巩固治疗。半年后随访，未见明显不适。

按：溃疡性结肠炎以湿、瘀、虚为主要病机，湿滞脾胃，脾胃功能受损，气虚无以推动血行而致血瘀，气滞、血瘀、湿滞互为因果，日久郁而化热，“热盛肉腐，肉腐则成脓”，故结肠溃疡形成，故本案针对主要病机以党参、黄芪、白术、陈皮、茯苓益气健脾祛湿，蒲公英、黄连、野菊花、白茅根清热解毒，柴胡、郁金、生地黄、白芍、延胡索行气活血止痛，桂枝温经通脉，瓦楞子、海螵蛸收敛制酸。诸药合用，体现了益气健脾，顾护脾胃，寒热并用，行气活血并行，说明中西医结合治疗溃疡性结肠炎有显著的疗效。

[1]中华中医药学会脾胃病分会.溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见[J].中华中医药杂志，2010，25(6)：891-895.

[2]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南(草案)[J].中国中西医结合消化杂志，2011，19(1):1052-1055.

[3]李甜甜，吕宗舜，王邦茂，等.难治性溃疡性结肠炎与巨细胞病毒的关系[J].世界华人消化杂志,2010,18(11):1174-1177.

[4]邓长生，夏冰.炎症性肠病[M].2版.北京:人民卫生出版社，2006.

[5]李贵满，陈路德，陈路明，等.温阳益气化瘀通脉法治疗病态窦房结综合征36例疗效观察[J].中国中医急症，2003，12(3)：197-198.

[6]Feurle GE，Theuek D，Velasco S.Olsa lagging versus placeboin the treatment of mild to moderate ulcerative colitis：a randomised double blind trial[J].Gastroenterology,1988，95(4):1261.

[7]Hanauer S ,Schwartz J ,Robinson M ,et al .Mesalamine capsules for treatment of active ulcerative colitis：results of a controlled trial [J] .Am J Gastroenterol,1993,88(8):1188

2016-05-03)