女性婴幼儿气囊导尿管导尿临床风险的分析及护理对策

2017-03-02戴一希赵玲玲章敏洪汝蛟周成

中国现代医生 2016年32期

戴一希　赵玲玲　章敏　洪汝蛟　周成

[摘要] 目的探讨女性婴幼儿气囊导尿管导尿的相关临床风险问题并采取应对措施，以提高导尿成功率，降低导尿风险。方法采用质性研究的内容分析法，通过访谈并现场检视护士对女性婴幼儿气囊导尿管导尿操作过程，形成文字资料并进行分析、归纳，查找导尿过程中的临床风险问题，制定护理对策，比较实施护理对策前后患儿导尿成功率和相关临床风险问题发生情况。结果实施新护理对策后，患儿首次导尿成功率由83.2%提高到91.5%（χ2=4.190，P=0.041）；未发生导尿相关风险问题。结论进行导尿的一体化培训和导尿操作实践的风险管理是提高导尿成功率，降低导尿风险的保证。

[关键词] 女性婴幼儿；气囊导尿管；导尿；风险；护理

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0140-04

气囊导尿管导尿是常用护理操作技术，因其操作简单、易于固定等优点，已广泛应用于临床实践[1]。但由于气囊导尿管结构的特殊，导尿操作中仍然会存在一些风险[2]。女性婴幼儿由于尿道解剖生理特点及导尿时不易配合等[3]，导尿过程中会遇到更多临床风险问题[4]。本文采用质性研究的内容分析法[5]，通过访谈并现场检视护士对女性婴幼儿气囊导尿管导尿操作，深入了解导尿过程中的临床风险问题，采取有效措施，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究以达到质性资料饱和为原则，确定我科9名护士作为导尿操作人员。纳入标准：（1）工作3年及以上；（2）经严格导尿操作培训并考核合格；（3）导尿操作熟练并有应急应对能力的护士；（3）自愿参加本研究。其中护士、护师、主管护师各3名；年龄23～35岁；均为女性；工作年限3～14年。病例选择：分别选取2014年1～12月及2015年1～12月在我科住院的尿路感染需膀胱逆行造影行气囊导尿管导尿的女性婴幼儿125例（对照组）、141例（研究组），年龄1个月～3岁。纳入标准：（1）有导尿指征并有导尿医嘱；（2）无导尿禁忌证；（3）患儿家长自愿参与并签署知情同意书；（4）除外尿道或外阴畸形影响研究结果者。两组病例年龄、病情基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 质性研究方法

采用质性研究的内容分析法，向导尿操作护士说明目的和意义，征得同意，检视其导尿操作全过程，操作完毕选择安静的房间，在自然情景下，根据预先拟定的提纲进行开放式提问[6]：（1）此次导尿操作的感受；（2）导尿操作顺利的程度；（3）遇到的困难和可能的原因；（4）进行了哪些处理及结果，然后适时予以追问，随时记录或录音，形成文字文件，对所获得的资料进行归纳和分析，9名护士反映的问题相似：尿道口查找困难、误入阴道、导尿时难以准确判断气囊完全进入膀胱、意外拔管、肢体损伤是女性婴幼儿气囊导尿管导尿常见的风险问题；对女性婴幼儿尿道解剖生理特点不熟悉、导尿理论与实践脱节，导尿操作培训不到位及婴幼儿导尿时不能很好配合是主要影响因素。鉴于上述问题采取护理对策，比较实施护理对策前后患儿导尿成功率和相关临床风险问题发生情况。

1.3 护理对策

1.3.1 改变导尿培训方式方法，进行导尿的一体化培训改变以往直接导尿操作带教的方式，即进行理论培训、导尿操作观摩、模拟练习、考核、独立导尿操作前跟进等一体化培训。（1）理论培训：①由护士长或科室总带教老师统一进行理论授课，在常规理论讲解基础上，加用图示强调女性婴幼儿外阴结构、尿道特点、尿道外口正确位置及与阴道解剖关系、可能的异常；②展示气囊导尿管特殊结构的优点和存在的风险；③由护士长统一拟定测评试卷，测评结果纳入季度考核。（2）导尿操作培训：①导尿操作观摩：改变单方面给护士灌输操作规程和要求，即在示范操作的同时采取让护士参与讨论导尿操作过程、分解导尿操作步骤、分析操作风险点并自提防范措施的“互动”模式[7]；②模拟练习：设立互助学习小组，利用导尿模具一一练习，安排组长收集问题，并进行直面问题的小组间讨论，拟定最好的操作方法；设置导尿风险情景模拟[8]，有意识进行导尿技能训练；③首次导尿操作跟进与巩固：护士首次导尿操作，带教老师跟进操作全过程，观察其操作熟练程度，给予指导、把关，有目的地向其提问导尿操作中意外情况的处理，通过答话测试其导尿技巧掌握程度[9]，同时要求护士提出疑问，由带教老师回答并讲解。经反复提问、讲解、示范及操作实践，直至能熟练掌握导尿技术并考核合格。

1.3.2 导尿操作实践的风险管理（1）导尿操作前预检与评估检查患儿外阴形状，注意是否存在外阴畸形、小阴唇粘连等致导尿插管困难的因素，并试找尿道口，对存在难点、疑点病例大家提前商讨，做好特殊准备；评估患儿配合能力，予沟通、安抚；在导尿工作准备就绪后，再让患儿取卧位，避免过久卧床引起紧张，对配合能力差的患儿安排护士协助固定肢体。（2）导尿操作风险排查与应对根据收集的问题，以点带面，利用典型导尿失败案例，结合女性婴幼儿尿道特点进行导尿操作风险排查与应对。①尿道口查找困难：女性婴儿存在的处女膜伞，个别患儿外阴肥厚等致尿道口难以辨认，另外尿道口上方存在的浅窝易被误认为尿道口等均增加尿道口查找难度，致首次导尿失败、重插。由此，提出准确查找尿道口的技巧：将小阴唇向两侧外上方向分开，充分暴露阴道前庭，根据尿道解剖生理特征[10]，借助消毒棉球下拉的力量使尿道口分开并减慢速度有意辨认查找尿道口[11]；按压膀胱，观察尿液流出处即尿道口位置所在；对于存在处女膜伞的患儿用导尿管拨开处女膜，从处女膜伞上方试探找准尿道口[12]；小阴唇粘连患儿尿道口查找技巧[13]：部分粘连的患儿，可以持导尿管直接从粘连的缝隙入口绕道进入尿道口，或进行适当手法分离，即先用消毒液浸湿再用蚊式钳将小阴唇分离以暴露尿道口再导尿插管；对小阴唇完全粘连致阴道前庭全部被遮盖的患儿，需外科手术分离暴露尿道口后再进行导尿操作。②误入阴道：1周岁以下的女婴尿道口较隐蔽，而且与阴道口距离接近[14]，再加上患儿躁动，导尿时易误入阴道。建议：导尿插管前必须找准尿道口，根据平卧位尿道外口至膀胱的方向是向下向后[15]，因此，导尿插管时锁定尿道外口位置，握笔式持尿管，保证尿管头端先向下呈90°对准尿道口置入后再平行滑入膀胱；持导尿管时保持头端长度合适，避免太长弯曲滑入阴道；以阴道为标志即先找到阴道口，由助手持无菌棉签轻轻堵住阴道口，操作者持导尿管在棉签上方找准尿道口插入。这样，以棉签作为阴道标志，方便尿道口查找，又可以避免导尿管误入阴道。③导尿时难以准确判断气囊完全进入膀胱：鉴于气囊导尿管的特点，气囊一般位于距离导尿管前端 3～5 cm 处[16]，因此，见尿再插入5 cm[17]，是判断气囊完全进入膀胱的标准，但导尿时常因外阴消毒刺激或哭闹等引起排尿，大部分婴幼儿导尿時不能立即见到尿液排出，而且目前导尿管没有刻度标注，致无法准确判断导尿管插入深度，常规方法是经验性地插入较长尿管[18]，气囊注水后往外牵拉尿管直至有阻力[19]。但婴幼儿膀胱容积小，特别对于存在输尿管扩张或反流等尿路畸形的患儿，盲目插入尿管过长，易致尿管进入输尿管或肾盂的风险[12]。由此提醒：必须根据女性婴幼儿尿道长度参数特点[20]，用目测法插入合适长度，抬高患儿肩背部稍等片刻，见尿再插入5 cm，保证安全。④意外拔管：患儿好动、活动度大，导尿后躁动或导尿管固定不妥，致意外拔管。因此，予加固导尿管固定方法即在常规方法固定的同时加用宽胶带将导尿管在大腿内侧进行二次固定[21]；导尿后指导家长看护患儿、保护管道的方法，对躁动不安，存在自行拔管隐患的患儿予适当约束。⑤肢体损伤：女性导尿体位常规是仰卧两腿屈膝外展[22]，由于患儿不能很好配合，需采取强迫体位，外力强行按压使双大腿屈曲外展，易导致关节或肢体损伤。由此提示：女性婴幼儿导尿宜取自然仰卧双下肢外展，不建议屈膝。

1.4 观察指标

以首次导尿成功率和导尿相关风险问题发生率为观察指标[23]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件；计数资料采用χ2检验及Fishers确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿导尿成功率比较

采取干预措施后患儿首次导尿成功率由83.2%（104/125）提高到91.5%（129/141），差异有统计学意义（χ2=4.190，P=0.041）。

2.2 两组患儿导尿相关风险问题比较

研究组未出现导尿相关问题病例，对照组出现导尿相关问题6例（P=0.01，Fisher确切概率法），其中导尿时误入阴道3例，误入肾盂2例，自行拔管1例。

3 讨论

导尿是一种侵入性操作，气囊导尿管由于其结构特殊，操作过程中会出现更多临床风险问题，有效规避风险，保证导尿安全是本文研究的宗旨。质性研究是通过分析研究对象的原始资料发现问题的共性和内涵[24]、找出问题症结并解决的一种方法。本文利用质性研究的内容分析法，通过非结构式访谈，结合现场检视护士对女性婴幼儿气囊导尿管导尿操作的每个环节，深入剖析、总结导尿中的实质性临床风险问题及影响因素，为采取切实可行的措施提供依据。

结果显示：采取干预措施后患儿首次导尿成功率由83.2%提高到91.5%，差异有统计学意义（χ2=4.190，P=0.041），未发生导尿相关风险问题，证明新的干预措施有效。导尿操作前的预检、评估，特别是对存在导尿困难史或尿道口异常等特殊患儿的集体讨论，可以事先拟定对策，为针对性选择导尿管和操作人员、操作方法和帮助操作者对导尿插管技巧的把握提供依据，以最佳状态完成导尿操作，保证导尿成功；导尿操作的一体化培训和导尿操作实践的风险管理，特别是在有一定导尿实际操作经验基础上进行图文并茂的集中理论知识授课，让大家不仅巩固了理论，也理清了导尿思路，真正使理论实践融为一体，保证护士导尿操作更熟练、准确；导尿操作中风险排查与应对、自提防范措施的“互动”导尿操作观摩及导尿风险仿真模拟情景的设置，使导尿操作更加形象、生动，便于记忆，过程中大家还可以相互对照、取长补短，提高了护士对气囊导尿管结构的认识、导尿操作技能[25]、导尿风险规避意识和能力，保证护士在今后的导尿操作中自觉坚持规范每个操作动作，预防为主，灵活应对，有效提高导尿成功率，减少导尿相关风险问题的发生。

质性研究给我们的启示：注重人人之间相互影响和自然的现场情景及“透过现象看本质”即质性研究本身的内涵所在。因此，研究者必须身临其境，仔细倾听，准确收集、记录原始资料，捕捉最能表达的关键点，得出正确结果，保证质性数据精准；本文集质性研究和风险管理于一体，利用质性研究直面原因的特点，挖掘女性婴幼儿气囊导尿管导尿相关临床风险问题，寻找个人及管理架构存在的问题，预见高危因素，寻找最安全方法，避免或杜绝风险再现，使质性研究和风险管理有机结合；另外，在质性研究时必须及时跟进，采取的措施既要结合实际，基于循证的安全，又要融入创新思维，使质性研究得到升华。

本文对女性婴幼儿气囊导尿管导尿相关临床风险问题进行了阐述，使我们进一步意识到：气囊导尿管导尿是集解剖生理、技术操作、临床及心理护理等多种知识为一体的综合性护理工作，临床护理人员不仅需具备扎实的理论基础，熟知女性婴幼儿尿道特点及气囊导尿管的结构和使用注意事项，正确辨认、找准尿道口保证首次导尿成功，还必须学会能结合实例进行科学分析，建立女性婴幼儿尿道解剖的空间结构和立体思维，善于应对各种特殊和异常案例，识别潜在的风险，做到技巧、精准导尿，缩短导尿时间，减少患儿痛苦，做到真正意义上的“舒适”导尿；本文提出的导尿时采取仰卧双下肢自然外展不屈膝，能很好地避免导尿时患儿不配合外力强压造成的损伤，是女性婴幼儿导尿值得借鉴的临床经验；在不能确定气囊位置时根据婴幼儿尿道长度特点的目测法导尿置管，更是对常规方法：导尿置管原则上宁长勿短[26]的挑战，减少临床上常见的婴幼儿导尿置管深度的盲目性，减少医源性损伤，保证导尿安全，可以为制定“婴幼儿导尿护理常规及指南”提供理論依据，给医疗器械公司生产针对不同年龄阶段儿童不同长度的特色导尿管及给导尿管刻度标注提出启示；另外，在气囊导尿管导尿过程中随时还会出现一些新的不同的风险问题甚至严重并发症，大部分年轻护士还不能很好地进行应对处理，仍需要系统的专业培训和实践作后盾，定期收集、分享临床导尿操作中典型案例及成功与失败经验，整理归类作为教育的典范或纳入总培训内容，更好地预警导尿操作中各种潜在风险，进一步规范气囊导尿管应用，使女性婴幼儿气囊导尿管导尿的相关临床风险问题持续降低。

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