大面积脑梗死26例临床及影像学分析

刘家敏　丁长青　于吉友

[摘要] 目的 分析大面积脑梗死患者的临床及影像学特点，为临床诊治提供帮助。 方法 收集我院2014年2月～2016年5月收治的26例大面积脑梗死患者作为研究对象，回顾性分析其临床及影像学资料，总结其临床特点。 结果 26例大面积脑梗死患者，男15例，女11例，房颤患者14例。病灶侧颈内动脉重度狭窄8例，闭塞3例，大脑中动脉重度狭窄5例，闭塞6例。颈动脉彩色多普勒示颈部动脉不稳定斑块15例，心脏彩色多普勒检查心房附壁血栓5例。去骨瓣减压手术治疗8例，死亡1例；保守治疗18例，死亡5例。3个月后存活者ADL评分为（64.2±3.8）分。结论 大面积脑梗死中栓塞性病变及大血管狭窄/闭塞为其主要原因，其病情严重，预后较差，早期诊断及积极治疗可有效降低患者的死亡率及致残率。

[关键词] 脑梗死；诊断；治疗；预后

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0108-04

大面积脑梗死通常是指梗死面积>13 cm2，并累及2个以上解剖部位的大血管主干供血区者，常合并严重脑水肿、颅内压增高，内科疗效较差，常需外科减压等治疗[1]。本病具有起病急、病情重、致死率和致残率高等特点[2]。临床中应加强对该病认识，积极治疗，可提高生存率及减少致残率，现对我院2014年2月～2016年5月期间收治的26例大面积脑梗死患者进行回顾性分析，探讨其临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2014年2月～2016年5月期間收治的大面积脑梗死患者26例作为研究对象，收集临床资料。患者男15例，女11例，年龄43～76岁，平均（61.41±10.21）岁。伴有基础病高血压17例，糖尿病9例，冠心病12 例，房颤患者14例。入选患者均由CT及MRI诊断证实，符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中大面积脑梗死的诊断标准[1，3，4]。本组临床及影像学随访已排除外伤性脑水肿及脑肿胀、急性脑炎、可逆性后脑综合征、脱髓鞘、寄生虫感染、恶性脑肿瘤伴大面积水肿等疾病。所有诊断及治疗均获得本院医学伦理学委员会许可及患者本人或监护人的知情同意。

1.2 临床表现

活动状态下急性发病12例，静息状态下急性发病9例，进展性脑梗死发展为大面积脑梗死者5例；临床首发症状中，突发意识障碍的患者9例，头痛恶心呕吐者8例，癫痫发作者4例，失语者6例，偏瘫者24例，双眼凝视麻痹者12例，大小便失禁者7例。

1.3 影像学检查及评价方法

患者发病后，均进行头颅CT或MRI检查、CTA或MRA检查，同时行颈动脉彩色多普勒及心脏彩色多普勒检查。由两位高年资影像学医师共同读片，协商一致。

1.4 治疗方法及评价指标

药物保守治疗18例；去骨瓣减压手术治疗8例。同时给予他汀类药物调脂及稳定斑块、降低颅内压、减轻脑水肿、神经营养、脑保护剂、增加脑灌注、改善脑循环、防治并发症等治疗。治疗后3个月对存活患者进行日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）测试，使用信度、效度较好的量表进行评分[5]，其中，主要反映生活自理能力的6个指标包括洗澡、穿衣、室内活动、上厕所、吃饭、控制大小便，可独立完成者则为ADL正常，否则为受损。ADL评分总分为100分，95～100分为完全独立，75～94分为轻度需要协助，46～74分为中度需要协助，21～45分为重度需要协助，0～20分为完全需要协助。

2 结果

2.1 影像学检查及随访表现

头颅CT或MRI均明确为大面积脑梗死；其中早期CT可显示梗死区与对侧脑实质比较略低密度改变、岛带区灰白质界面模糊征、豆状核征、梗死区脑沟消失及梗死区大脑中动脉高密度征等全部或部分征象（图1a）。MRI（图1b～d）较CT发现早期大面积脑梗死更明显，尤其以DWI序列及ADC更能早期发现梗死。

CTA或MRA（图1e及图2c、d）检查，发现病灶侧颈内动脉重度狭窄8例，闭塞3例，大脑中动脉（MCA）重度狭窄5例，闭塞6例，颈动脉彩色多普勒发现颈部动脉不稳定斑块15例，心脏彩色多普勒检查心脏附壁血栓5例。

治疗随访中1例梗死灶中出现散在出血征象（图2a、b），2例MRA或CTA显示大脑中动脉狭窄程度略有减轻，远侧侧支血管显影（图2d）较前（图2c）略佳。

2.2治疗及预后

本组行去骨瓣减压手术治疗8例，死亡1例；保守治疗18例，死亡5例。存活者3个月后随诊，多有明显后遗症，如偏瘫、失语、意识障碍、进食障碍等后遗症；再次卒中发作6例；3个月后存活者随诊日常生活活动能力ADL评分（64.2±3.8）分。

3讨论

大面积脑梗死是临床常见的恶性脑卒中，可见于各类人群[6]。梗死面积大、起病急、症状重，其临床症状可以表现为不同程度的意识障碍以及偏瘫、失语、凝视麻痹、头痛、恶心呕吐、感觉障碍等，病死率及致残率较高，常因小脑幕切迹疝而死亡[7]。因此，大面积脑梗死重在早期诊断，早期干预，恢复梗死区域血液灌注，改善临床预后。

大面积脑梗死的形成主要累及颈内动脉、大脑中动脉主干，在侧支循环不充分或不完善的情况下，脑组织缺血缺氧，引起较大面积的脑梗死。其血管的闭塞，可以是血管狭窄加重或者闭塞，也可以是栓子脱落，栓塞较大血管，刺激引起血管痉挛，加重缺血从而出现大面积脑梗死；栓子来源可以是心源性，也可以是斑块脱落、破溃所致；进展性脑梗死发展为大面积脑梗死，也可以是血栓的延长，引起相邻血管阻塞，出现多支血管供血不足引起大面积脑梗死[8]。本研究中心房纤颤者14例，其中发现心房附壁血栓5例，提示心源性栓塞在大面积脑梗死中有着重要的作用。蔡力进等[9]研究亦显示心房颤动与大面积脑梗死有明显相关性。故临床工作中对于房颤患者应加以重视，积极给予标准抗凝治疗是恰当的，不能担心抗凝副作用及检测复杂而放弃抗凝，对于减少栓塞事件有益。另有研究提示，瓣膜病心房颤动所致脑梗死多在活动状态发病，以大面积脑梗死居多，易出现出血性转化[10]。

本研究中颈内动脉、大脑中动脉血管狭窄性病变例数较多，且多数存在不稳定斑块，狭窄性病变影响血管的管腔，据研究显示[11]当血管截面积减少至50%以上时，血管远端的压力就会受影响，血流速度的增快，可以冲击远端的血管内膜，致使斑块脱落，阻塞较大的血管，从而出现临床症状；同时斑块的存在及血管的狭窄，也是脑梗死复发的明确危险因素，故对于血管狭窄及斑块，必须积极控制危险因素，调脂、稳定斑块，防止血管急性闭塞或者斑块脱落引起急性恶性脑血管事件，必要时给予血管内膜剥脱术或支架成形术。

CT及MRI为目前最常用于脑卒中的影像学检查手段，其对大面积梗死的诊断已有很多文献报道。CT研究表明，大面积出血性梗死可表现为脑回征、浮云征及假肿瘤征[12]。另有学者将CT上大面积梗死出血性转化分为3型：低密度梗死灶中出现片状高密度出血灶为中心型；高密度出血灶位于边缘者为边缘型；中心与边缘均存在斑片状出血者为混合型[12]。近期的研究表明，MRI的SWI序列能够检测早到血液渗出后数分钟内的出血转化，值得应用[13]。出血性转化为梗死的一种特殊病程演变，可加重患者病情，及时准确诊断对调整治疗、改善预后具有重要价值[14]。本研究表明，部分患者经积极治疗后动脉狭窄程度可减轻，远侧侧支血管供血得以改善。急性大面积脑梗死影像学主要应与急性脑炎鉴别：前者呈DWI高信号，MRA可见责任病变动脉走行僵直，局部狭窄、变细或信号缺失，远端分支减少或完全缺失；后者DWI多呈高或等信号，MRA血管无异常，可资鉴别[15]。

本研究中，死亡6例，占23%，主要是死于脑水肿引起的脑疝，出现脑功能衰竭。故急性期的治疗以降低颅内压、减轻脑水肿为主。早期以药物保守治疗，给予胶体或晶体脱水剂，维持内环境稳定，防止并发症等，如出现脑疝、意识障碍加重、中枢性高热、应激性溃疡等，除加强脱水剂量外，还可以早期手术去骨瓣减压术治疗。本研究中药物保守组死亡者均是家人拒绝手术治疗，虽然加强脱水等综合措施应用，但是仍不能有效地降低颅内压，故对于大面积脑梗死、颅内代偿空间小、脑水肿发展迅猛者应积极手术去骨瓣减压治疗，国内文献[16-18]报道去骨瓣减压治疗在大面积脑梗死治疗中有明显效果，故积极减轻脑水肿，防止脑疝形成，对降低死亡率有着重要的作用。

本研究3个月后存活者ADL评分（64.2±3.8）分，提示其预后不良，生活自理能力差，因脑组织大面积损伤使神经功能缺损明显，影响自理能力，故有较高的致残率，临床中应早期发现大面积脑梗死的征象，如早期出现意识障碍、头痛恶心呕吐、癫痫发作、凝视麻痹等，给予全面评估及积极治疗，如血管检查，静脉、动脉溶栓，动脉取栓，支架成形或动脉内膜剥脱术等治疗[19]，加强脑保护、改善微循环，促进侧支循环，尽力挽救脑组织，减轻损伤，对改善临床预后，降低致残率有积极作用。

综上所述，大面积脑梗死中栓塞性病变及大血管狭窄/闭塞为其主要原因，发病急、症状重、预后不良，全面评估及尽早诊断和治疗，积极控制脑水肿和颅内压，防止脑疝及治疗并发症，可以提高临床治疗效果，进一步降低患者的死亡率及致残率。

[参考文献]

[1] 冯怡墨，石滴坚，程泽沛，等. 标准大骨瓣减压联合颞肌切除术在治疗大面积脑梗死中的应用[J]. 重庆医学，2014，43（22）：2873-2874.

[2] Van Middelaar T，Nederkoorn PJ，Vander Worp HB，et al.Quality of life after surgic al decompression for space-occupying middle cerebral artery infarction：Systematic review[J]. Int J Stroke，2015，10（2）：170-176.

[3] 全国第四届脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J]. 中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

[4] 舒晓凤，肖春明，李纪英，等. 大面积脑梗死的临床诊断及治疗分析[J]. 中国医药指南，2012，29：589-590.

[5] 罗杰斯，殷召雪，吕跃斌，等. 中国长寿地区老年人超敏C反应蛋白与日常生活活动能力的关系[J]. 中华预防医学杂志，2016，50（7）：605-608.

[6] 谢海庭，李忠丽，孙海涛，等. 急性大面积脑梗死新治疗方案的应用[J]. 广东医学，2015，36（8）：1178-1180.

[7] 杜伟，庞长河，薛亚轲，等. 美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（2015）》解读[J]. 中华神经医学杂志，2016，15（1）：2-5.

[8] Taylor B，Lopresti M，Appelboom G，et al. Hemicraniectomy for malignant middle cerebral arteryterritory infarction：An updated review[J]. J Neurosurg Sci，2015，59（1）： 73-78.

[9] 蔡力进，郭春生，郑华，等. 心房颤动与大面积脑梗死相关性分析[J]. 河北医科大学学报，2011，32（3）：256-258.

[10] 霍本良，潘庆丽，李月娟，等. 58例非瓣膜病心房颤动致脑梗死的临床、CT/MRl分析[J]. 临床荟萃，2015，30（10）：1144-1147.

[11] Moustafa RR，Izquierdo-Garcia D，Jones PS，et al. Watershed infarcts in transient ischemic attack/minor stroke with>or=50%carotid stenosis：Hemodynamic orembolic？[J].Stroke，2010，41（7）：1410-1416.

[12] 宋英，孫智宏，韩光，等. 大面积脑梗死患者的CT、MRI表现及临床诊断价值[J]. 中国CT和MRI杂志，2016， 14（6）：6-8.

[13] 谢启约，耿俊山，谢佳固，等. 增强CT扫描对大面积脑梗死后出血性转化的预测价值分析[J]. 中国CT和MRI杂志，2015，13（4）：8-11.

[14] 赵大聪，鲁广华，郭江，等. SWI 在超急性大面积脑梗死中的应用价值[J]. 实用放射学杂志，2016，32（4）：514-517.

[15] 陈轶，贺淑禹，李华，等. 磁共振弥散加权成像与血管成像联合应用在急性大面积脑梗死与脑炎鉴别诊断价值[J]. 陕西医学杂志，2013，42（3）：375.

[16] 赵玉琦. 大骨瓣减压术治疗恶性脑梗死的临床研究[J]. 中西医结合心血管病杂志，2015，3（1）：111-112.

[17] 宋晓东，李增惠. 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床效果分析[J]. 中华神经外科杂志，2012，28（1）：3.

[18] 高亚飞，常涛，杨彦龙，等. 大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞的疗效及相关因素分析[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（4）：338-341.

[19] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中国临床医师，2011，39（3）：67-73.

（收稿日期：2016-09-17）