综合手术应用于凶险型前置胎盘围手术期治疗的效果

2017-03-02黄敏红钟凌丽

中国现代医生 2016年32期

黄敏红　钟凌丽

[摘要] 目的探讨综合手术治疗应用于凶险型前置胎盘围手术期的治疗效果。方法随机将我院2015年6月～2016年6月期间收治的凶险型前置胎盘患者84例分为对照组（n=42）和观察组（n=42），前者应用常规治疗方案，后者应用综合手术治疗方案，对比两组的治疗效果，探讨综合手术治疗的临床价值。结果观察组月经恢复、血性恶露、异常体温改善的时间均短于对照组（P<0.05）；观察组术后2 h出血量、术中出血量、手术时间、住院天数显著低于对照组（P<0.05）；观察组新生儿窒息率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组子宫切除率明显低于对照组（P<0.05）。结论临床上针对凶险型前置胎盘患者，于围手术期应用综合手术治疗方案，所取得的疗效较为理想，有效改善患者病情，临床应用价值较高。

[关键词] 综合手术；围手术期；凶险型前置胎盘；球囊导管技术

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0068-03

前置胎盘是妇科常见疾病，指妇女妊娠时间>28周，胎盘在子宫下段附着，其下缘比胎先露部低，可将宫颈内口覆盖，或者达到宫颈内口。前置胎盘是女性妊娠期常见并发症，可对母婴预后造成影响。而凶险型前置胎盘（pernicious placenta praevia，PPP）在很大程度上将母婴的危险系数增加，易导致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、难治性产后出血等情况[1]，临床处理比较棘手，且随着我国剖宫产率的增多，PPP的发病率逐渐增高，因而，临床上给予患者积极有效的治疗，对改善母婴预后意义重大。本文收集我院84例PPP患者作对照研究，目的在于探讨综合手术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机将我院2015年6月～2016年6月期间收治的凶险型前置胎盘患者84例平均分为两组，各42例，此次研究已经我院伦理委员会批准，患者、家属对研究知情同意，均簽署研究同意书，选取患者均经彩色超声、MRI确诊；剖宫产手术操作前均请泌尿外科放置双侧输尿管导管；患者排除治疗禁忌证，排除心、肝、肾及凝血功能异常者。对照组患者年龄20～47岁、平均（34.5±6.7）岁；妊娠次数2～7次、平均（4.50±2.01）次；孕周30～40周、平均（35.5±4.7）周；平均产次（2.75±0.75）次；观察组患者年龄21～47岁、平均（34.8±6.3）岁；妊娠次数2～7次、平均（4.55±1.98）次；孕周31～40周、平均（35.8±4.2）周；平均产次（2.68±0.73）次；对比分析两组产次、孕周等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 42例患者均采用常规治疗方案，于娩出胎盘后，给予产妇缩宫素（北京赛升药业股份有限公司，国药准字H11020363，规格1 mL：10 U），用药剂量20 U，卡前列素氨丁三醇注射液（常州四药制药有限公司，国药准字H20094183，规格：1 mL：250 μg），用药剂量250 μg，完成注射，将胎盘剥离，观察是否存在胎盘残留，针对部分胎盘植入或者出血量较多的产妇，可以给予产妇相关保守治疗措施，例如局部缝扎止血、局部切除、B-lynch缝合、子宫动脉上行支结扎术、卵巢血管结扎、宫腔水囊放置术、宫腔纱条填塞、剖宫产术后介入治疗等，针对情况严重的产妇，则需要行子宫切除[2]。

1.2.2 观察组 42例患者均于围手术期采用综合手术治疗，具体内容包括：首先于治疗前，为患者讲解综合治疗步骤及治疗存在的风险，告知患者可能会出现子宫切除的情况，让患者做好心理准备，于观察组患者及家属知情同意的情况下，行剖宫产手术前，泌尿外科放置双侧输尿管导管后，给予患者局部麻醉（利多卡因），并于DSA下，应用 seldinger技术，穿刺部位为右侧股动脉，之后将动脉鞘（12F）插入，于腹主动脉（位置：肾动脉以下）放置球囊导管（10F），之后行扩张球囊操作，注入无菌氯化钠溶液（浓度为0.9%），而注入操作停止于双足背动脉完全消失，确认球囊处于良好位置后，立即将球囊排空，于体表固定球囊导管体外段，完成包扎操作后，行剖宫产术；剖宫产术：首先给予患者硬膜外麻醉或者全麻，对皮肤进行常规消毒处理，将子宫壁切开时（尽可能避开胎盘），完成腹主动脉球囊的充盈操作同时，娩出胎儿，给予产妇250 μg卡前列素氨丁三醇（常州四药制药有限公司，国药准字H20094183，规格：1 mL：250 μg）、10 U缩宫素（北京赛升药业股份有限公司，国药准字H11020363，规格1 mL：10 U），应用宫体注射的方式，使胎盘剥离，上述操作成功完成后，应用可吸收线对可疑出血点，进行缝合止血，而针对胎盘植入比较深和子宫下段菲薄的患者，实施膀胱下推操作，行局部切除、完成“8”字缝合（多点）等能够止血且能够将肌层加强的操作，于同一时间段，将球囊排空，帮助患者将血供恢复，检查患者子宫收缩、出血情况，必要时行B-lynch缝合、子宫动脉上行支结扎术、卵巢血管结扎等缝扎止血操作，手术过程中，可反复进行腹主动脉球囊的充盈排空操作；若患者没有出现活动性出血的情况，对子宫切口行常规缝合，而针对伴有渗血（少量）的患者，则给予宫腔水囊放置术，而对于无法完成胎盘剥离且止血困难的患者，给予患者切除子宫或者术后补充双侧子宫动脉栓塞术治疗；完成剖宫产术后，产妇阴道出血少就立刻取出球囊[3，4]。

1.3观察指标

观察和记录两组研究对象相关症状（异常体温、血性恶露、月经恢复）改善时间、围手术期情况（术后2 h出血量、术中出血量、手术时间、住院天数、子宫切除率、新生儿窒息率）。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件分析及处理数据，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关症状表现改善时间比较

观察组月经恢复、血性恶露、异常体温改善时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组手术相关情况比较

观察组手术时间、住院天数显著短于对照组（P<0.05），观察组术后2 h出血量、术中出血量明显少于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组新生儿窒息率及女性子宫切除率比较

观察组新生儿窒息率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组子宫切除率明显低于对照组（P<0.05），见表3。

3讨论

PPP指孕妇以往妊娠中应用剖宫产，胎盘于原子宫瘢痕的位置附着，且常常存在胎盘植入的情况，目前，临床上对于PPP的发病因素尚未清楚[5]，PPP临床发病可能是因为，产妇行剖宫产后，产妇子宫瘢痕位置的内膜发生变化，出现退行性变，若再受孕，子宫底蜕膜会出现发育不良的情况[6-8]，除此之外，还可表现出胎盘代偿性面积出现增大现象、血液供应情况出现不足的现象，从而导致PPP。产妇发生PPP，容易导致出现相关并发症，例如子宫切除、感染、DIC等，且临床上大部分PPP孕妇，均伴有胎盘植入的情况，子宫肌层受到绒毛异常侵入，在一定程度上增加了产妇死亡率，而临床积极治疗，对改善母婴预后情况具有十分重要的意义。

目前，临床上处理PPP的方案较多，例如B-lynch缝合、宫腔纱条填塞、剖宫产术后介入治疗、子宫动脉结扎术等[9，10]，但是，患者行剖宫产术时，即使使用上述处理措施，仍可在短时间出现大量出血，临床上以患者生命为前提，经常大量输血液制品同时直接采取子宫切除术治疗，但是，由于其使产妇丧失再怀孕的机会，再加上应用子宫切除术治疗时，可能会出现迅猛出血的情况，从而对术野造成影响，常常对患者输尿管、膀胱等造成影响（损伤），对患者身心造成巨大的伤害。本文中，对照组42例患者采用常规治疗方案，结果显示，对照组子宫切除率高达21.43%。

Brown于1979年对产后出血应用动脉栓塞治疗作出了报道，由于该方案的疗效较为理想，其在国内外临床上得到广泛应用，现已经成为治疗宫颈妊娠、胎盘植入等的主要手段，而随着我国球囊导管技术的不断发展和完善，其被逐渐应用于PPP患者的治疗中，本文中，观察组于PPP患者围手术期应用综合手术治疗方案，结果显示，观察组术中出血量（1920.20±512.52）mL明显少于对照组（2840.27±730.86）mL（P<0.05），观察组术后2 h出血量（56.01±5.59）明显少于对照组（79.71±6.78）mL（P<0.05）。分析其中的原因，剖宫产术时，于成功娩出胎儿的同时，充盈腹主动脉球囊，产生的阻断范围比较广，因而，在剖宫产术中控制和预防出血方面效果显著，且能够保证术野的清晰；同时球囊所处位置在肾动脉下方，因而，球囊的阻断平面具有比较低的特点，在血流动力学影响方面非常小；同時，不会对脊髓和腹部脏器的血供情况造成影响。保留子宫者，如果病情需要，术后继续介入室内行子宫动脉栓塞，阻断子宫动脉的供血情况，对产后出血情况进行补救，从而有效减少子宫出血[11-13]，因而，综合手术方案止血迅速，止血效果较好[14]。除此之外，本文研究结果表明，观察组手术时间、住院天数、月经恢复时间、血性恶露时间、异常体温时间均短于对照组（P<0.05），提示综合手术治疗，可使患者尽快恢复健康，而观察组子宫切除率（4.76%）明显低于对照组的21.43%（P<0.05），提示综合手术治疗方案可达到降低子宫切除率的目的，改善女性生活质量，临床上于PPP围手术期，可将综合手术治疗作为首选方案。周欣等[15]研究结果显示，研究组术后2 h出血量明显少于对照组（P<0.05），本文结果与其相近。

综上所述，临床上针对凶险型前置胎盘患者，于围手术期应用综合手术治疗方案，所取得的疗效较为理想，可有效改善患者相关症状，降低患者子宫切除率，改善患者术后出血情况，缩短患者康复时间，值得临床进一步推广使用。

[参考文献]

[1] 黄奎，黄婷，王洁，等. 凶险型前置胎盘45例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（18）：138-139.

[2] 蒋洪青，刘平，刘志惠，等. 综合手术治疗凶险型前置胎盘效果分析[J]. 中国医药科学，2016，6（10）：74-76.

[3] 徐红英，文秀兰. 输尿管置管术在植入性凶险型前置胎盘术前的应用及护理[J]. 全科护理，2014，12（4）：329-330.

[4] 张文慧，李坚雄，许韶荣，等. 凶险型前置胎盘手术治疗围术期综合治疗方法及疗效临床评价[J]. 昆明医科大学学报，2015，36（11）：92-94.

[5] 黄英. 凶险性前置胎盘18例临床分析[J]. 临床合理用药杂志，2016，9（7）：148-149.

[6] 李冬梅，陈安儿. 23例凶险性前置胎盘患者不同时机行子宫切除的效果观察[J]. 现代实用医学，2016，28（2）：231-233.

[7] 李晴，杨茵，葛榕，等. 孕晚期凶险型前置胎盘30例临床分析[J]. 山西医科大学学报，2013，44（6）：471-475.

[8] 银杉. 围术期综合手术治疗凶险型前置胎盘的临床疗效[J]. 临床合理用药杂志，2016，9（27）：101-102.

[9] 周紫琼，王晨虹，郭红霞，等. 早期结扎双侧子宫动脉上行支在植入型凶险型前置胎盘中的应用[J]. 实用妇产科杂志，2011，27（8）：630-632.

[10] 杨年. 凶险型前置胎盘86例临床分析[J]. 实用医院临床杂志，2014，11（4）：245-247.