PICCO监测在感染性休克患者中的应用

邓开瑞，王志明，马卫星

(1.岱山县第二人民医院 内科，浙江 舟山 316281；2.台州市肿瘤医院 重症医学科，浙江台州 317500；3.绍兴市中心医院 重症医学科，浙江 绍兴 312030)

健康科学临床研究

PICCO监测在感染性休克患者中的应用

邓开瑞1，王志明2，马卫星3

(1.岱山县第二人民医院 内科，浙江 舟山 316281；2.台州市肿瘤医院 重症医学科，浙江台州 317500；3.绍兴市中心医院 重症医学科，浙江 绍兴 312030)

目的 探讨PICCO监测技术在感染性休克患者中的应用价值。方法 ICU APACHEII得分在15分以上的感染性休克患者20例，行气管插管、锁骨下静脉置管，同时将股动脉型稀释导管置入股动脉，对患者行PICCO监测。记录PICCO建立完成时为T0，每小时测量一次热稀释量，连续监测4小时(T1—T4)。将全心舒张末期容积指数(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、心指数(CI)作为指导对患者液体按照PICCO治疗方案进行管理。结果 将GEDVI作为衡量患者心脏前负荷的金标准，中心静脉压(CVP)对患者高血容量判断的特异度54.35%、灵敏度17.63%、阳性预测值22.17%、阴性预测值49.62%；CVP对患者低血容量判断的特异度100%、灵敏度4.17%、阳性预测值100%、阴性预测值63.82%。CI与GEDVI、EVLWI正相关、GEDVI与EVLWI正相关，均有统计学意义(P<0.05)；CVP与CI、GEDVI、EVLWI无相关性(P>0.05)。在各个时间点，CI的变化趋势与GEDVI基本一致，却与CVP的变化趋势相反。结论 CVP用来判断患者低血容量的特异度高，但灵敏度低；GEDVI能更好地反映患者心脏的前负荷，对患者低血容量判断更为灵敏，更适合感染性休克患者的液体管理；PICCO监测技术可避免患者由于CVP不敏感所导致液体复苏不足现象的发生。

PICCO；感染性休克；全心舒张末期容积指数；中心静脉压

严重感染及其相关的感染性休克是造成ICU患者死亡的主要原因之一，由于感染性休克患者血流动力学的特殊性，引起临床医师对其液体管理的关注，有效的血流动力学可指导医师对患者进行液体管理治疗。传统的中心静脉压(Central venous pressure,CVP)监测是指导液体复苏的一个重要标准，也是一个最常用判断心脏前负荷的指标[1]。但CVP难以评估通过机械建立通气患者的心脏前负荷变化[2]。脉搏指数连续心输出量监测(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)技术可通过监测患者全心舒张末期容量指数(global end-diastolic volume index ,GEDVI)反映患者心脏前负荷，同时可采集多项参数全方面反映患者血流动力学参数变化。本文采用PICCO监测感染性休克患者，比较CVP与GEDVI判断循环血量的价值，并探讨其在治疗感染性休克患者液体复苏过程中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2016年4月我院收治感染性休克患者20例，均符合《重症感染和感染性休克治疗指南》对感染性休克的诊断标准。纳入标准：APACHEII评分23±5 分，需建立机械通气路径维持呼吸，可行股动脉和中心静脉穿刺的患者；排除患有重度COPD、严重肝肾功能不全、冠心病、心功能不全的患者。入组患者中男12例，女8例；食物中毒6例，重症胰腺炎9例，肠瘘5例。所有患者或家属知情同意。

1.2 方法 所有患者行气管插管并机械通气，持续泵注芬太尼、咪达唑仑。将双腔7F中心静脉导管通过锁骨下静脉置入，同时将PULSION Medical system PULSIOCATH PV2015L20A,5F 动脉导管经股动脉置入，并连接监视仪。对HR、ECG、SpO2、尿量等进行常规监测。根据GEDV、ITBV、EVLW指标给患者输注乳酸林格氏液，并达到PICCO治疗标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料用t检验；相关性分析用Spearman相关分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者血流动力学参数分析 对患者CVP和GEDVI分别测量139次，CVP(9.62±4.95 mmHg，中位数9.2 mmHg)的分布呈上升趋势；GEDVI为783.6±273.4 mL/m2，中位数768.5 mL/m2；GEDVI在测量中出现50次低于正常值，发生低血容量的概率35.97%，而CVP只发生3次低于正常值，如表1所示。

表1 CVP与GEDVI对比分析

2.2 CVP对心脏前负荷预测的临床价值 将GEDVI作为衡量血容量的金标准，当GEDVI<680 mL/m2时为低血容量，CVP对低血容量判断的灵敏度4.17%、特异度100%、阳性预测值100%、阴性预测值63.82%。当GEDVI>680 mL/m2时为高血容量，CVP对高血容量判断的灵敏度17.63%、特异度54.35%、阳性预测值22.17%、阴性预测值49.62%。CVP与GEDVI不存在显著性相关(r= -1.43，P>0.05)。

2.3 CI与GEDVI、CVP的相关性分析 整理CI、GEDVI、CVP测量值，可知GEDVI与CI呈正相关(r=0.673，P<0.01)，见图1；而CI与CVP不存在相关性(r=-1.68，P>0.05)。EVLWI与GEDVI呈正相关(r=0.375，P<0.05)，但CVP与EVWLI不存在相关性(r=0.083，P>0.05)。将在连续4小时预测值(T1～T4)与T0的差值作为变化值，观察△CI、△GEDVI、△CVP相关性，结果显示：△CI与△CVP不存在相关性(r=0.063，P>0.05)，△CI与△GEDVI呈显著正相关(r=0.658,P<0.05)，见图2。

图1 GEDVI与CI相关性

图2 △CI与△GEDVI相关性

3 讨 论

感染性休克的特征是由于全身性感染导致器官功能损伤，具有高发病率(3‰)和死亡率(30～70%)[3]，是一种在ICU患者身上常见的疾病[4]，主要是由于感染性休克患者的静脉血管扩张，增加血管的容积和毛细血管通透性加强，致使有效循环血量急剧下降[5]。因此，感染性休克患者在早期治疗需进行大量液体的复苏。在《2004 严重感染和感染性休克治疗指南》中提出的早期目标导向治疗(EGDT)，便是对被诊断为严重感染的患者需及时地进行液体复苏。EGDT的提出对感染性休克治疗有十分重要的意义。

在进行EGDT治疗时，CVP是临床上常用来评估心脏前负荷并指导液体管理，但CVP受诸多因素影响，故用CVP来评估心脏前负荷并指导液体管理治疗常受到质疑。本研究结果表明，CVP对低血容量和高血容量的诊断符合率仅为21.8%，用CVP压力指标来衡量需通过机械通气来维持呼吸的危重患者的心脏前负荷不合适。拥有置留时间长、创伤小、操作简单等优势的PICCO，非常适合需要机械通气来维持呼吸的ICU患者，PICCO可监测多项指标，能够全面反馈心脏功能和血流动力学状况。在患者休克复苏过程中，增加液体容量是最关键的因素，但在补充液体过程需要快速准确的判断容量状态。GEDVI是衡量全心舒张末期容量，可反映心腔充盈状态和循环血容量[6]。本研究结果表明，CI是反映心脏射血功能的指标，CI的变化与GEDVI呈正相关，在任何时间点△CI与△GEDVI呈明显的正相关，而CI与CVP不存在相关性。因此，GEDVI对心脏前负荷情况的反映比CVP更准确，PICCO对感染性休克患者的监测更精准。本研究结果还表明，在CVP变化不明显或下降的情况下，GEDVI与CI均呈现增长趋势，且GEDVI与CI变化基本相同，进一步表明GEDVI能更准确的反映心脏前负荷的变化情况。本结果显示CVP判断低血容量的特异度100%，阳性预测值100%，在容量大范围变化时，可以用来评估容量状态，但在容量变化范围较小时，其可信度大大降低，同时本研究也表明CVP与CI不存在相关性。本研究结果表明，EVLWI与GEDVI呈正相关，但CVP与EVLWI不存在相关。在PICCO治疗过程中需考虑CI、GEDVI、EVLWI，避免患者在治疗过程中出现侵袭性液体加重肺水肿，避免因CVP不敏感而导致液体超负荷现象发生。

综上所述，对于需要通过机械通气来维持呼吸的重症患者，CVP对低血容量的判断灵敏度较低；而GEDVI能够更好地反映患者心脏前负荷的情况，且对低血容量有较为敏感的判断，更为适合感染性休克患者对液体管理的需要。

[1]Brown CQ. Cordis introducers:Cvp measurement with fluid infusion[J]. Anesthesiology,1981,55(4):485-486.

[2]Hoftman N, Braunfeld M, Hoftman G,etal. Peripheral venous pressure as a predictor of central venous pressure during orthotopic liver transplantation[J]. J Clin Anesth,2006,18(4):251-255.

[3]Ebm C, Cecconi M, Sutton L,etal. A cost-effectiveness analysis of postoperative goal-directed therapy for high-risk surgical patients[J]. Crit Care Med,2014,42(5):1194-1203.

[4]Linder A, Guh D, Boyd JH,etal. Long-term (10-year) mortality of younger previously healthy patients with severe sepsis/septic shock is worse than that of patients with nonseptic critical illness and of the general population[J]. Crit Care Med. 2014,42(10):2211-2218.

[5]Feihl F, Waeber B, Liaudet L. The hemodynamics of septic shock:A historical perspective[J]. Curr Vasc Pharmacol,2013,11(2):133-138.

[6]Trof RJ, Danad I, Groeneveld AJ. Global end-diastolic volume increases to maintain fluid responsiveness in sepsis-induced systolic dysfunction[J]. BMC Anesthesiol,2013,13(3):12-16.

Application of PICCO monitoring for patients of septic shock

DENG Kai-rui，WANG Zhi-ming，MA Wei-xing

(1.DepartmentofMedicine,theSecondPeople’sHospitalofDaishan,Daishan316281; 2.DepartmentofCriticalMedicine,TaizhouCancerHospital,Taizhou317500; 3.DepartmentofCriticalMedicine,ShaoxingCenterHospital,Shaoxing312030，China)

Objective To evaluate the technology of PICCO monitoring for caring patients with septic shock. Method 20 patients of septic shock with ICU scores over 15 points were first subjected to tracheal intubation, subclavian vein catheter meanwhile with femoral artery dilution catheter inserted into the femoral artery and then provided with APACHEII monitoring with PICCO. The time when PICCO had been set up was set as T0. A hourly measurement of dilution of heat was then conducted for 4 hours (T1 - T4). Whole heart diastolic end volume index (GEDVI), extravascular lung water index (EVLWI), cardiac index (CI) as a guide for patients with liquid according to PICCO treatment program were managed. Findings The GEDVI as a measure of the gold standard in patients with cardiac preload, central venous pressure (CVP) of patients with high blood volume determined the specificity rate as 54.35%, the sensitivity rate as 17.63%, and positive predictive value as 22.17% and the negative predictive value as 49.62%. CVP on patients with low blood volume to determine specificity 100%, sensitivity of 4.17%, positive predictive value 100%, the negative predictive value was 63.82%. CI and GEDVI, EVLWI positive correlation, GEDVI and EVLWI positive correlation, have statistical significance (P<0.05); CVP and CI, GEDVI, EVLWI no correlation (P>0.05). At each time point, the change trend of CI was consistent with GEDVI, but contrary to the trend of CVP. Conclusion CVP used to determine the specific patients with low blood volume has high efficiency but with low sensitivity; GEDVI can better reflect the preload of the heart in patients with low blood volume judgment. It is more sensitive and more suitable for the management of infection liquid in patients with septic shock. PICCO monitoring technology can avoid the phenomenon caused by the deficiency of fluid resuscitation patients not sensitive to CVP.

PICCO; septic shock; global end diastolic volume index; central venous pressure.

2016-08-10

邓开瑞(1979-)，男，山西忻州人，本科，主治医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.016

R605

A

1674-6449(2017)01-0052-03