标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗肾盏多发结石的对比分析

黄生强

(浦江县人民医院 泌尿外科，浙江 浦江 322200)

健康科学临床研究

标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗肾盏多发结石的对比分析

黄生强

(浦江县人民医院 泌尿外科，浙江 浦江 322200)

目的 对比分析标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗肾盏多发结石的临床疗效和适用性。方法 97例肾盏多发结石患者随机分为2组，S-PCNL组(48例)采用标准通道经皮肾镜取石术，M-PCNL组(49例)采用微通道经皮肾镜取石术进行治疗；对比2组一般手术情况、术后并发症及手术前后的外周血肾功能指标血肌酐、尿氮素和肾主动脉血流指标收缩期峰值流速(Vmax)、收缩期峰值与舒张末期流速比值(S/D)及阻力指数(RI)。结果 M-PCNL组手术时间高于S-PCNL组，术中出血量低于S-PCNL组，一期结石清除率低于S-PCNL组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前，2组肾功能和肾血流差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，M-PCNL组Vmax与S/D高于S-PCNL组，RI低于S-PCNL组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 标准通道与微通道经皮肾镜取石术各有利弊，前者清石率高，后者创伤小、利于肾血流丰富，可根据患者具体病情灵活选择。

标准通道；微通道；经皮肾镜取石术；肾盏多发结石

肾盏结石在临床泌尿系结石中并不少见，因肾盏局部解剖学结构特殊，肾盏结石移动性差，排空率低，尤其是多发性结石，是临床治疗的难点之一。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是临床治疗复杂性肾结石的首选，目前主要有标准通道和微通道两种手术方式。关于两者的优劣，临床研究尚存在较大差异[1-2]，原则上讲，微通道对肾实质的损伤小于标准通道，但微通道耗时较长，在减轻手术创伤方面并不一定优于标准通道；本研究对比两者治疗肾盏多发结石的临床疗效和适用性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取本院2013年7月—2016年1月收治的97例单侧肾盏多发结石患者，其中男61例，女38例；年龄42～70岁，平均51.6±4.8岁；体质量45～72kg，平均61.3±7.2kg；左侧55例，右侧42例；结石数量2～7个，平均3.1±0.7个；结石直径0.5～3.0 cm，平均1.9±0.4 cm；合并积水42例，包括轻度16 例、中度23例、重度3例。采用随机数字表将患者随机分为标准通道经皮肾镜取石术(S-PCNL)组48例与微通道经皮肾镜取石术(M-PCNL)组49例，2组年龄、性别、体质量、结石位置、数量、大小及肾积水情况差异均无统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法1.2.1 S-PCNL组 患者取截石位，全身麻醉，输尿管镜引导下逆行插入F7输尿管导管，建立人工肾积水。改为俯卧位，B 超定位下穿刺，以肾中盏为首选穿刺点，然后是上下盏，穿刺深度根据取石需要设定在5～12 cm。分别采用8F～22 F扩张器递增扩张，最后扩张至24 F，留置镜鞘，建立取石通道。置入Wolf 20.8 F肾镜，钬激光碎石取石，取石结束后留置5 F双J管和20 F肾造瘘管，肾造瘘管5～7 d可拔除，双J管30 d左右可拔除。一期手术无法达到理想的取石效果者行二期手术。

1.2.2 M-PCNL组 手术操作方式基本与S-PCNL组一致，扩张器扩张时，采用8F～14F扩张器递增扩张，最后扩张至16F，置入Wolf 9.8 F 输尿管镜，钬激光碎石取石，取石结束后留置5 F双J管和14F肾造瘘管。

1.3 观察指标

1.3.1 基本手术情况 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间，复查肾与膀胱上部，记录一期结石清除率。

1.3.2 并发症发生率 手术结束后，随访3个月～1年，记录有无肾脏穿通伤及盏颈撕裂伤、出血、发热、感染、血尿、胸腔积液、肠管损伤、造瘘管漏尿及肾积水等常见术中和术后并发症。

1.3.3 肾功能和肾血流 分别于术前和术后30 d时抽取患者外周静脉血，测定肾功能指标水平；并采用彩色多普勒超声诊断仪(Acuson S2000, 西门子)测定肾主动脉血流动力学指标收缩期峰值流速(Vmax)、收缩期峰值与舒张末期流速比值(S/D)及阻力指数(RI)。

2 结 果

2.1 基本手术情况 M-PCNL组手术时间多于S-PCNL组，术中出血量低于S-PCNL组，一期结石清除率低于S-PCNL组；差异均有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 两组患者基本手术情况对比

2.2 并发症发生率 S-PCNL组术中出血6例，盏颈撕裂伤1例，术后出现发热5例，胸腔积液1例，并发症总发生率为27.1%；M-PCNL组术中出血3例，术后出现发热9例，感染2例，并发症总发生率为30.6%；2组差异无统计学意义(χ2=0.147，P=0.701)。2.3 肾功能和肾血流 治疗前，2组患者的肾功能和肾血流指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，M-PCNL组Vmax和S/D高于M-PCNL组，RI低于M-PCNL组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表3。

表3 治疗前后患者肾功能和肾血流对比

注：＊与本组治疗前比较，P<0.05；#与M-PCNL组同期比较，P<0.05。

3 讨 论

肾盏结石在行经皮肾镜取石术时，存在一定的视野盲区，这是取石困难和结石残留率高的主要原因。本研究结果显示，M-PCNL组一期结石清除率明显低于S-PCNL组，与多数报道结果基本一致。既往研究指出[3]，S-PCNL组手术通道较大，一方面便于结石直接取出，另一方面，也能够联合气压弹道、超声等碎石设备，提高碎石率。本研究中两组患者均采用钬激光碎石取石术，S-PCNL组也获得了更高的一期结石清除率。术中笔者发现M-PCNL组难以一次清除的结石主要是较大结石、鹿角结石及合并重度肾积水患者，这可能是因为M-PCNL组通道较小，在视野和操作范围上均受到较大限制；而对于体积小、合并症少的患者，M-PCNL效果相对较好。可见，在清石效率上，M-PCNL尚不能完全与S-PCNL匹敌。

本研究发现M-PCNL组手术时间高于S-PCNL组，既往研究认为[4]，微通道PCNL因手术时间长，肾脏集合系统承受高压灌注泵持续灌注的时间较长，可能增加出血和并发症发生风险。本研究考虑到这一点，在手术过程中尽量避免肋间及肌肉血管损伤，并将止血药作为该手术的常规用药，结果发现M-PCNL组术中出血量低于S-PCNL组。在并发症方面，既往研究指出[5]，术中、术后出血和术后发热是PCNL的主要并发症，与本研究结果基本一致。其中S-PCNL组的并发症主要来源于术源性损伤，以术中出血最为突出；而M-PCNL组发热和感染更加明显。笔者认为这与手术时间长，增加了细菌定植机会有很大关系，适当的抗炎抗感染治疗可能起到一定的预防作用。可见，微通道PCNL在并发症控制方面，尚有一定的进步空间。另外，本研究对两组患者手术前后的肾功能和肾血流也做了考察，两者基线水平一致，但M-PCNL组治疗后Vmax和S/D高于M-PCNL组，RI低于M-PCNL组。在PCNL术中，对肾功能和肾血流的损害主要来源于两方面，一是手术对肾实质的直接损伤；二是高压灌注泵持续灌注生理盐水对肾脏集合系统的损伤[6-7]。本研究结果说明，M-PCNL组与S-PCNL对肾功能的影响并无显著差异，但M-PCNL组更加利于肾血流的恢复。

综上所述，本研究从结石清除率、出血与并发症、肾功能与肾血流三个方面对微通道和标准通道PCNL治疗肾盏结石的适用性做了比较，证实两者各有优势：微通道手术具有创伤小、出血量少的有点，更加利于肾血流恢复；而标准通道手术清石率高，尤其以复杂结石、大体积结石和重度肾积水者最为明显，术中可根据患者具体病情灵活运用。

[1]熊海云,曾小明,余明主,等.标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石疗效的比较[J].中国微创外科杂志,2014,14(5):436-438.

[2]蒋雷鸣,孙文国,袁振,等.标准通道与微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的疗效分析(附视频)[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版,2012,6(5):9-12.

[3]邓程恩,陈勇,潘文博,等.标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效对比[J].海南医学院学报,2013,41(2):219-223.

[4]肖旭,王强东,董振佳，等.超声引导下微通道经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石68例观察[J].现代临床医学,2015,41(1):52-54.

[5]虞锋波,张鹤鹏,俞斌,等.微创经皮肾镜碎石取石术的出血原因及防治[J].浙江创伤外科,2014,19(3):420-421.

[6]吕海鸥.微创经皮肾镜取石术与开放手术治疗复杂性肾结石的对比研究[J].浙江创伤外科,2015,20(2):360-362.

[7]张学能,李英,马力,等.标准通道联合微通道与标准单通道PCNL治疗鹿角形肾结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2016,31(3):283-284.

Standard and mini percutaneous nephrolithotomy in treating calyx multiple stones: a comparative study

HUANG Sheng-qiang

(DepartmentofUrinarySurgery,thePeople’sHospitalofPujiang,Pujiang322200,China)

Objective To evaluate the clinical efficiency and applicability of standard and mini percutaneous nephrolithotomy in treating calyx multiple stones. Method 97 patients with calyx multiple stones were divided into 2 groups: S-PCNL group (n=48) treated with standard percutaneous nephrolithotomy, and M-PCNL group (n=49) treated with mini percutaneous nephrolithotomy. The surgery condition, postoperative complications, kidney function indexes such as serum Creatinine, urinary nitrogen, and aorta ascendens’ bloodstream indexes such as peak systolic velocity (Vmax), minimum systolic and diastolic peak velocity ratio (S/D) and resistance index (RI) were compared. Findings The surgery time of the M-PCNL group was longer. The bleeding volume of the M-PCNL group was smaller. The first stage calculi clearance rate of the M-PCNL group was higher compared to the S-PCNL group. The differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in complication rate between the two groups (P>0.05). Before treatment, there was no significant difference in kidney function indexes and aorta ascendens’ bloodstream indexes between the two groups (P>0.05). After treatment, Vmax and S/D of the M-PCNL group were higher and RI of the M-PCNL group was lower compared to S-PCNL group. The differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Both standard and mini percutaneous nephrolithotomy has its own advantages and disadvantages. The clearance rate of standard percutaneous nephrolithotomy is higher. The trauma of mini percutaneous nephrolithotomy is slighter. Choice should be flexibly made according to the patients’ situation.

standard channel; mini channel; percutaneous nephrolithotomy; calyx multiple stones

2016-09-09

黄生强(1982-)，男，浙江浦江人，硕士，主治医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.015

R605

A

1674-6449(2017)01-0049-03