术中实时超声在颅内不同级别胶质瘤切除中的应用

张东智，张学新，王 超，李国夫，谭春雷，常 亮

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院神经外科，黑龙江哈尔滨150086）

·临床与转化医学·

术中实时超声在颅内不同级别胶质瘤切除中的应用

张东智，张学新，王 超，李国夫，谭春雷，常 亮

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院神经外科，黑龙江哈尔滨150086）

目的：探讨术中实时超声在颅内不同级别胶质瘤切除中的作用和价值，为胶质瘤患者的临床诊治提供思路.方法：选取2013-07／2015-12哈尔滨医科大学附属肿瘤医院收治的40例胶质瘤患者作为研究对象，应用术中超声实时定位引导的方法明确肿瘤的切除范围，显微切除肿瘤，并进一步观察肿瘤定位及切除程度等情况.结果：肿瘤全切34例，大部分切除3例，部分切除3例.低级别胶质瘤级与高级别胶质瘤之间的超声表现存在差异性.结论：术中超声实时引导下显微神经外科手术能准确确定胶质瘤范围及位置，具有成本低、实时监测、无辐射等优点，值得在神经外科进一步推广.

术中超声；胶质瘤；显微神经外科

0 引言

脑胶质瘤是发生于神经外胚层的肿瘤，源自神经间质细胞，其发病率约占原发性脑肿瘤的50%［1-2］，且有不断上升的趋势.脑胶质瘤的临床常规治疗多以手术切除为主.但由于胶质瘤呈浸润性生长，术中很难确定肿瘤组织与正常脑组织的边界，影响肿瘤的全切率.如何判断肿瘤是否残留，进而扩大切除范围，从而更好地改善患者的预后，一直是神经外科的难题.术中超声是在超声基础上为进一步满足临床外科诊断和治疗的需要发展起来的一门新技术，现已广泛应用于普外科、神经外科、心脏外科、妇产科手术等领域［3-6］.术中超声具有实时、方便灵活、安全无创、定位准确、费用低廉、可反复检查等优点，已成为指导手术、协助手术治疗不可缺少的重要检查方法.近年来，术中实时超声技术在神经外科领域的应用日益广泛.本研究回顾性分析了40例应用术中实时超声显微手术切除颅内胶质瘤患者的临床资料，现报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2013-07／2015-12在哈尔滨医科大学附属第三医院神经外科行脑胶质瘤手术患者40例，其中男15例，女25例，年龄32～63（平均42.5岁）.术前影像学定位检查示:额叶18例，顶叶7例，颞叶6例，枕叶7例，小脑半球3例，岛叶2例.病理分级:低级别胶质瘤11例，高级别胶质瘤29例.

1.2 仪器与方法应用acuson sequoia 512电脑彩色超声诊断仪，“笔式”高频术中超声探头，探头频率5.0～10.0 MHz.术前根据患者MRI所示肿瘤位置设计手术头皮切口及骨瓣形状、大小.常规开颅后将耦合剂涂抹于超声探头头端，用无菌腹腔镜套将超声探头包裹.将超声探头轻触硬脑膜上或直接置于皮层表面进行检查.手术整个过程中利用超声动态引导明确所到达的具体解剖部位，判断手术操作的进度、肿瘤切除程度，直至肿瘤全切除.采用以下超声判断残余肿瘤阳性标准［3］:残腔壁内或表面见实质性回声光团为阳性，无则为阴性.

2 结果

2.1 手术结果应用实时术中超声技术对脑胶质瘤定位准确率达100%.在所有胶质瘤患者中，全部切除33例（82.5%），次全切（切除＞90%）1例（2.5%），大部分切除（切除90%～60%）3例（7.5%），部分切除（切除＜60%）3例（7.5%）.术前功能障碍8例，其中4例表现为不同程度的癫痫发作，1例表现为共济障碍，3例表现为不同程度的肢体活动障碍.超声引导手术后，术前功能障碍缓解1例，功能恢复3例，余术前无功能障碍的患者术后均未出现明显的神经功能障碍及癫痫等后遗症.

2.2 术中超声成像特征实质性肿瘤组织表现为强回声，其余正常脑组织的边界相对较明显.囊性、坏死病变表现为无或低回声，肿瘤中的钙化病变可见强回声.结合患者术后病理级别，发现低级别胶质瘤和高级别胶质瘤的超声声像图存在一定的差异.低级别胶质瘤声像图表现为均匀一致的高回声，其与正常脑组织边界较清晰（图1A），少突胶质细胞瘤内还可发现强回声钙化病变.高级别胶质瘤由于坏死组织较多，术中超声声像图常表现为强弱不等、不均匀的回声，边界欠清晰（图1B）.

图1 不同级别胶质瘤术中超声声像图

3 讨论

胶质瘤是最常见的原发颅内恶性肿瘤，按照其恶性程度主要将其分为（I～IV级）.目前胶质瘤的治疗仍然是以手术为主的综合治疗.肿瘤切除程度是影响患者生存时间与生存质量的重要因素之一.然而，由于胶质瘤浸润性生长的特性，肉眼很难分辨出肿瘤和脑组织之间的界限，临床上常常表现为切除过度或切除不足.术中如何才能恰到好处地切除肿瘤而尽量多的保留正常脑组织一直是困扰神经外科医生的一个难题.随着超声诊断技术的不断发展，逐渐有学者将超声应用于对胶质瘤的定位、辅助手术研究.Hammoud等和Woydt等首先将术中超声作为一种术中成像手段进而指导手术，随后术中超声在手术方面的应用价值逐渐受到重视，并开展起来［7-10］.通过临床应用发现术中超声在辨别胶质瘤与正常脑组织界限、发现肿瘤残留、设计短而安全的手术路径方面具有重要应用价值.本研究40例胶质瘤患者，均在术中超声实时引导下切除肿瘤，对病灶的定位准确率达100%.术中根据超声检查所显示的肿瘤边界结合肿瘤所在具体功能区域对肿瘤予以切除.在所有胶质瘤患者中，全部切除34例（85%），大部分切除3例（7.5%），部分切除3例（7.5%），所有患者术后恢复良好.说明实时术中超声使手术既尽可能大地对胶质瘤进行切除，同时又可保护重要神经功能，减少术后并发症的发生，有利于患者术后的康复.通过上述病例可以看出术中超声扫描具有以下几个特点:①病变呈囊性时显示低回声或无回声；②病变呈实性时多呈强回声团块，内部回声不均匀；③病变质地较软时，回声较弱；④病变质地较韧时，回声较强.同时术中超声在胶质瘤切除术中主要具有以下优势［11-15］:经济，简易，实用性强.术中超声与术中磁共振相比不但操作简单、易行而且成本较低.定位准确，实时性强.术中超声成像定位精确，实时调整入路，指导术者经最短途径准确找到病灶，减少副损伤.另外，术中超声实时显像能指导手术所切除的肿瘤范围及明确目前手术部位与靶灶的空间关系.安全性强.超声不同于X线、CT，行检查时不会对人体尤其是儿童造成放射性损伤.

综上所述，利用术中超声的不同回声构成的声图，可以有效帮助解决在胶质瘤手术治疗中所遇到的诸如“确定切除深度”、“明确手术路径”、“辨别钙化区”等难题.并且在需要保存患者正常术后神经功能的手术中，其声图对组织深度、广度的辨识也是精确可行的.更重要的是，术中超声具有无创安全性、反复实时操作性、成本低廉等特点，为该技术的广泛开展奠定了坚实的基础.

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Application of intraoperative ultrasound for resection of different grade gliomas

ZHANG Dong-Zhi，ZHANG Xue-Xin，WANG Chao，LI Guo-Fu，TAN Chun-Lei，CHANG Liang
Department of Neurosurgery，Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China

AIM:To investigate the role and value in the resection of intracranial different grade gliomas under intraoperative real-time ultrasound.METHODS:A total of 40 patients with gliomas admitted into Tumor Hospital of Harbin Medical University were selected as research objects，and extent of resection was determined by using intraoperative ultrasonic real-time orientate guide.Tumor orientation and extent of resection were observed.RESULTS:A total of 34 cases were total resection tumor；3 cases were subtotal resection；3 cases were partial resection.There were different ultrasound performance between low grade gliomas and high grade gliomas.CONCLUSION:Intraoperative ultrasound guided microneurosurgery operation can identify glioma range and position accurately，which is low cost，real time monitoring，and no radiation.It is worthy of promotion.

intraoperative ultrasound；gliomas；microscopic neurosurgery

R445.1

A

2095-6894（2017）01-39-03

2016-11-03；接受日期：2016-11-26

黑龙江教育厅科研课题（12541467）

张东智.硕士，住院医师.研究方向:脑肿瘤.E-mail:zdz2424＠163.com

常 亮.E-mail:changliang6666＠126.com