综合性护理对百草枯中毒致肺损伤患者的肺损伤评分及预后的影响

2017-03-01颜雷雷林晨卢阳阳王志翊

中国现代医生 2016年28期

颜雷雷+林晨+卢阳阳+王志翊

[摘要] 目的探讨综合性护理对百草枯中毒致肺损伤患者的肺损伤评分及预后的影响。方法参照所采取的护理措施将38例百草枯中毒致肺损伤患者随机分为综合护理组和常规护理组，常规护理组给予常规中毒护理，综合护理组在常规护理基础上再给予心理、饮食、呼吸、肝肾功能监测等综合性护理干预，对比分析两组肺损伤评分及预后情况。结果两组护理后的肺损伤评分均显著低于治疗前（t=-8.054、-3.137，P=0.000、0.003），且综合护理组护理后的肺损伤评分显著低于常规护理组（t=-3.432，P=0.001）；综合护理组的住院时间显著短于常规护理组（t=-8.389，P=0.000），综合护理组消化道出血和死亡的发生率显著低于常规护理组（χ2=4.156，P=0.041）。结论综合性护理可有效减轻百草枯中毒患者的肺损伤程度，缩短住院时间并降低感染等合并症和死亡的发生。

[关键词] 综合性护理；肺损伤；百草枯；预后

[中图分类号] R471 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0157-04

百草枯是一类快速灭生型除草剂，在当今国内外农业种植中应用广泛。但其对人和动物有着较强的毒性，可经呼吸道、消化道、皮肤等多种途径进入体内，目前尚无特效解毒药，口服中毒死亡率高达90%及以上[1-3]。百草枯经人体吸收后可引起机体多个系统受损，其中肺部损伤最为严重，中毒者发生呼吸窘迫的概率较高[4]。但目前百草枯致病机理尚不清晰，临床诊疗困难。目前临床上广泛应用氨溴索、水杨酸等抑制炎症药物减缓肺部损伤，但患者后期肺部功能改善不明显，且预后较差[5，6]。住院期间的护理对患者肺部功能改善有着重要作用，目前在常规日常护理的基础上提出了综合性护理理念，即通过心理、饮食、呼吸状况、肝肾功能、药物不良反应监测等多个方面进行综合护理，促进患者肺部功能的恢复。本文拟通过对比分析经综合性护理和常规性护理后百草枯中毒致肺损伤患者的肺损伤评分改变及治疗后患者住院时间、感染、消化道出血、死亡等发生情况，探讨综合性护理对百草枯中毒致肺损伤患者的肺损伤评分及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年2月～2016年3月急诊治疗的38例百草枯中毒致肺损伤患者，其中男23例，女15例，年龄20～56岁，平均（34.24±9.64）岁。所有患者均符合急性肺损伤诊断标准[7]，即①急性发病；②胸部X线、CT或MRI示双肺部浸润阴影；③PaO2/FiO2低于300 mmHg；④肺动脉嵌入压低于18 mmHg。排除心衰、心肌炎等心源性疾病引发的肺部损伤患者及不依从者。参照所采取的护理措施将患者分为综合护理组和常规护理组两组，综合护理组患者20例，其中男11例，女9例，平均年龄（34.21±9.46）岁，服用百草枯剂量平均（36.52±20.37）mL，服药至诊疗时间（10.58±9.87） h；常规护理组18例，其中男12例，女6例，平均年龄（35.35±9.67）岁，服用百草枯剂量平均（37.32±22.46）mL，服药至诊疗时间（11.35±9.97）h，两组一般资料（性别、年龄、服用剂量及就诊时间）均无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

入院后对所有患者进行急救处置，脱去受百草枯污染衣物，对意识清晰且无显著消化道出血患者进行生理盐水漱口，清除口腔内残留药物。随后采取导泻、洗胃等简易措施，降低毒物吸收程度，操作过程中动作需轻柔有序，严密观察患者生命体征变化。对百草枯中毒时间在2 h之内的患者，可适当给予血液净化治疗[8]，去除血液中残余的百草枯成分。患者病情稳定后均给予常规护理，即入院教育和疾病知识教育，包含告知患者及患者家属医院、就诊医院及科室环境和相關制度、责任护士等，告知农药中毒患者的饮食、中毒可能引起的症状、拟开展治疗方案等。责任护士应对护理患者进行及时病情评估，在治疗前开展生命体征监测、给予吸氧、输血等常规护理工作。

综合护理组患者则在以上常规护理基础上采取综合性护理措施，具体包括以下几个方面：①心理护理：本次服用百草枯患者均为自杀服用，多存在情感或人际关系受挫心理，从入院前愤怒求死到中期悔过再至后期恐惧，患者住院期间情绪和心理存在着多样变化，同时患者情绪变化对家属也存在着重要影响。患者的情绪和心理对临床护理和诊疗有着重要的影响，患者情绪和心理的有效疏导将对临床治疗疗效有一定的积极意义。入院后详细患者和家属（特别是患者）的心理状态和性格特点，给予针对性疏导护理和沟通，住院期间还应密切观察患者心理变化，根据心理变化及时更正心理疏导手段，争取患者和家属主动配合临床诊疗工作；②饮食护理：因患者消化道经毒物作用均存在一定损伤，其中口腔损害最为严重，因此饮食上需特别注意。责任护士在患者住院期间做好患者口腔护理工作，入院后及时清理口腔毒物，住院期间做好口腔清洁，存在上消化道严重损伤患者应给予肠外营养。病情得到有效缓解后可嘱流食，少量多餐，补充必要营养素，避免进食难消化、辛辣油腻等食物。每日注意观察并记录患者是否存在呕吐、恶心、腹痛等消化道刺激症状，以及排便状况和性质等。③呼吸状况监测：肺部是百草枯中毒影响的重要器官，肺部护理和监测显得尤为重要。每日监测患者的呼吸状况，谨慎给氧，在血氧饱和度低于40 mmHg 时及时给予吸氧[9]（较低浓度，严禁高浓度吸氧和雾化吸氧）。吸氧期间密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅，询问并观察患者是否存在咯血、咳嗽、呼吸困难等症状。患者呼吸不畅、咳痰时给予抬高床头和协助排痰，指导并鼓励患者进行深呼吸和肺功能锻炼，减轻呼吸困难症状，避免呼吸衰竭发生。④肝肾功能监护：百草枯对患者肝脏功能存在一过性损伤，若肝脏存在严重损伤，提示患者病情危重。肾脏是百草枯的排泄器官，百草枯流经肾脏将严重损伤肾小管功能。因此，责任护士应做好每日患者的肝肾功能监测，观察患者是否存在肝区、肾区疼痛、腹胀、黄疸、血尿等症状，定期检查肝肾功能。在护理过程中辅助医生避免使用对肝肾功能有害的药物。⑤药物不良反应护理：百草枯患者临床治疗常使用糖皮质激素、环磷酰胺等药物防治肺损伤，这些药物治疗期间将会引发一定的不良反应。如糖皮质激素可引起电解质、血糖水平紊乱和消化道损伤[10]，环磷酰胺可引起骨髓抑制和消化道症状等[11]。护理过程中应当做好相关监测，嘱患者多喝水加快药物排泄，加强营养治疗和抗生素预防感染。

1.3 评价指标

1.3.1 肺损伤评分（LIS）[12] 于治疗前与治疗后第1周对所有患者进行肺损伤评分（LIS），评分涉及胸部X线摄片、呼吸系统顺应性、呼吸末正压和低氧血症四个部分，每个项目0～16分，四个部分总分与项目数的商为最终得分，得分越高，提示患者的肺部损伤越严重。

1.3.2 预后观察并记录所有患者的住院时间、不良事件（消化道出血、肾脏损伤、感染等）、呼吸窘迫综合征的发生情况，以及治疗后第1周的病死情况。

1.4 统计学方法

研究数据经整理后建立专门数据库，采用SPSS 19.0软件进行数据统计，治疗前后比较采用配对t检验，两组间计量资料比较采用两组间t检验，计数资料间比较采用非参数检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后肺损伤评分比较

两组护理前肺损伤评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组护理后的肺损伤评分均显著低于治疗前（P<0.05），且综合护理组护理后的肺损伤评分显著低于常规护理组（P<0.05），见表1。

2.2 两组预后情况比较

综合护理组的住院时间显著短于常规护理组（t=-8.389，P=0.000），综合护理组消化道出血和死亡的发生率显著低于常规护理组（Z=4.156，P=0.041），两组间肾脏损害和感染的发生率差异无统计学意义（P>0.05），見表2。

3 讨论

百草枯是农业中广泛应用的除草剂，具有中等毒性，经人体完整皮肤、消化道和呼吸道吸收后随血液流动分布至全身各个组织器官，肺中含量最高。除了对皮肤粘膜有刺激性作用外，百草枯进入全身可引起神经、循环、胃肠道、泌尿道和血液等多系统损害，其中肺损伤最为严重，可引起肺充血、水肿、出血、增生、变性、纤维化等[13]。临床研究发现，百草枯早、中期主要表现为急性肺部损伤，而后期则以肺间质纤维化为主[14]。目前百草枯致肺部损伤的机制尚未阐明，临床学者认为涉及以下几点[15-17]：①肺内聚集：因结构与聚胺相似，百草枯可通过聚胺类摄取系统由肺泡Ⅱ型细胞膜摄取，而在肺内聚集对肺造成损伤；②氧自由基：多数学者认为百草枯进入肺细胞内作用于细胞的氧化还原循环，破坏细胞结构而损伤细胞；③脂质过氧化：有学者认为百草枯是电子受体的一种，在肺细胞内经过生化反应可促进氧自由基的产生，从而诱发细胞内的链式氧化反应；④DNA损伤：基因表达异常和DNA损伤也可引发细胞死亡，百草枯可通过诱导DNA损伤和影响p53蛋白表达而诱发肺部细胞损伤；⑤细胞因子：炎性介质及细胞因子在炎症反应的发生中起重要作用，可促进肺内氧自由基的产生或影响纤溶和凝血系统而加快百草枯引起的肺内损伤。

鉴于百草枯对患者肺部、肝肾、消化道、心理等的损伤，在临床护理中常规护理已不能较好地、有效地促进患者康复，而通过心理、饮食、呼吸、肝肾功能监测等多种综合性护理干预已经成为时代所趋。通过心理和饮食干预，不仅提高了患者及患者家属对百草枯中毒的疾病知识，更可增强患者康复的信心，促进损伤的恢复[18]。呼吸、肝肾功能监测等可助于医护工作者了解患者的病情情况，及时根据患者病情更换治疗方案，避免了治疗过程中的盲目[19]。随着当前医学模式的不断发展，疾病不仅仅只在于病因，还涉及心理等各个方面。因此治疗手段不在仅限于治病，医护人员还需要重视的患者的心理和社会功能方面[20]。

本次研究中，通过与常规护理作对比，发现综合护理组治疗后的肺损伤评分显著较低，而肺损伤评分从四个方面进行综合评估可有效代表患者的肺部损伤状况，评分越低提示肺部损伤越小，提示综合护理可有效促进患者肺部损伤的恢复，减轻肺部损失；综合性护理干预通过心理、饮食、呼吸状况、肝肾功能、药物不良反应监测等多个方面进行全方位综合护理，心理、饮食护理打好基础，加之对患者呼吸状况、全省多系统状况监测并及时给予治疗，可有效缓解百草枯对患者肺部功能所造成的气短、胸闷等损伤症状，缓解呼吸困难，降低患者的肺损伤评分。另外从预后角度看，预后的好坏可显著反映患者治疗后的生存质量和生活质量，综合护理组住院时间、消化道出血和死亡的发生率均显著低于常规护理组，提示综合护理可有效促进患者恢复、减少并发症的发生和提高生存率。既往治疗中发现因百草枯对人体的伤害是多系统多器官的，且百草枯中毒导致的死亡率一直很高[21]。此次研究发现综合性护理可显著降低百草枯致肺部损伤患者病死率，因此应当对综合性护理进行适当推广，并且多从多个角度对患者进行综合、全方位护理，改善患者预后。

总之，综合性护理可有效减轻百草枯中毒患者的肺损伤程度，缩短住院时间并降低感染等合并症和死亡的发生。

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