心脏再次手术置换主动脉瓣临床研究

鲍家银+翁国星+陈海宇+郑富臻

[摘要] 目的 对再次心脏手术置换主动脉瓣的原因、疗效及术后死亡危险因素进行分析研究。 方法 2008年1月～2015年12月期间于我院行再次心脏手术置换主动脉瓣的患者86例，收集分析其临床资料，观察治疗效果。结果 再次心脏手术置换主动脉瓣的原因主要包括主动脉瓣风湿性病变加重、退行性主动脉瓣病变、感染性心内膜炎赘生物形成、人工瓣膜障碍。存活患者手术前后各项指标均得到显著改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后死亡的危险因素为术前肌酐≥100 mol/L。 结论 再次心脏手术置换主动脉瓣受多因素的广泛影响，心脏手术前肌酐水平升高会增加手术风险，再次心脏手术置换主动脉瓣疗效肯定。

[关键词] 再次心脏手术；主动脉瓣置换；心脏瓣膜病；风湿性主动脉瓣病变；肌酐

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章編号] 1673-9701（2016）28-0022-03

心脏瓣膜病是一种常见的临床心脏疾病。心脏瓣膜置换术后患者仍可发生病变，而再次心脏手术置换主动脉瓣手术风险大，术后死亡率及并发症发生率较高，国内相关报道其手术死亡率为10.27%～42.86%，国外报道为5.4%～44.3%[1，2]，目前对于再次心脏手术置换主动脉瓣的研究仍待深入，2008年1月～2015年12月我院行再次心脏手术置换主动脉瓣手术患者86例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究纳入对象为体外循环下或非体外循环下行首次心脏手术，再次手术行主动脉瓣置换术或行主动脉瓣置换术合并其他心脏手术患者。86例患者中男40例，女46例，年龄18～72（48.1±29.06）岁，两次手术间隔时间为3个月～36（12.32±6.68）年。术前NYHA心功能分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级41例，Ⅲ级14例。合并糖尿病4例，高血压7例，慢性阻塞性肺病1例，房颤50例，肺动脉高压7例，感染性心内膜炎5例。术前肌酐≥100 mol/L者12例，肌酐<100 mol/L者74例，术前心脏彩超检查显示心脏左心室舒张末直径（LVEDd）≥70 mm者11例，LVEDd<70 mm者75例；射血分数（EF）<50%者10例，50%～70%者60例，>70%者16例；短轴缩短分数（FS）≥25%者73例，FS<25%者13例。86例患者均接受主动脉瓣置换术，其中行单纯主动脉瓣置换术者26例，行主动脉瓣置换术合并二尖瓣置换术者48例，行主动脉瓣置换术合并主动脉根部拓宽2例，行主动脉瓣置换术合并二尖瓣置换术合并三尖瓣成形术者4例，行主动脉瓣置换术合并赘生物清除术者4例，行主动脉瓣置换术合并二尖瓣置换术合并房间隔缺损修补术、主动脉瓣置换术合并左室流出道疏通术、主动脉瓣置术合并房间隔缺损修补术及主动脉瓣置换术合并二尖瓣成形术的患者各1例。

1.2方法

积极术前准备，所有患者在术前均给予心功能不全或心衰对症治疗，包括控制血压、降低血糖、营养支持等，合并感染性心内膜炎的患者应使用抗生素治疗，以控制感染。

主动脉瓣置换术方法：于患者胸部正中位置取一切口，因胸骨后原切口处会出现致密粘连带，再次手术大出血危险性较高，选用摇摆锯锯开胸骨，谨慎操作，避免损伤。对手术区域内心包粘连进行分离，以满足心脏减压、心肌保护及心肌除颤的要求。使用主动脉或股动脉插管，建立体外循环，主动脉根部或左右冠状动脉口灌注心肌停搏液；取主动脉根部横切口，检查瓣膜病变，切除病变的瓣膜，植入合适的人工瓣膜。心内操作结束后注意心腔排气。术后密切关注引流量，保持胸管通畅，使用敏感抗生素预防感染，采用多巴胺强心，并用硝酸甘油、硝普钠及时调节循环，应用肾上腺素、米力农等正性肌力药对心功能较差的患者进行治疗，密切监测患者血气、氧分压、二氧化碳、电解质及酸碱平衡情况。

1.3统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件对临床数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。患者术后死亡的危险因素采用Logistic多因素回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1再次心脏手术置换主动脉瓣的原因

86例患者再次心脏手术置换主动脉瓣的原因主要包括四个因素，一是主动脉瓣风湿病变加重52例，占60.5%；二是退行性主动脉瓣病变21例，占24.4%；三是人工瓣膜障碍11例，占12.8%；四是感染性心内膜炎赘生物形成2例，占2.3%。

2.2手术治疗效果

出院后对存活的81例进行3个月随访，患者心功能基本恢复，其中Ⅰ级18例，Ⅱ级55例，Ⅲ级8例，术前与出院后3个月的心功能分级差异明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。出院后3个月LVEDd、EF、FS、NYHA分级与术前相比均明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

本组术后死亡5例，死亡率5.8%，其中二尖瓣置换术后再次单纯置换主动脉瓣手术死亡2例，主动脉瓣置换术合并赘生物清除术者死亡2例，主动脉瓣置换术合并二尖瓣置换术合并三尖瓣成形术者死亡1例。术后患者发生并发症25例，并发症发生率29.1%，其中室性心律失常4例，经临时起搏器、抗心律失常药物治疗后心率均恢复正常；新发房颤3例，经抢救均治愈；肺部感染7例，经抗感染治疗6例治愈，1例因继发全身感染性休克死亡；低氧血症1例，经治疗好转；心包填塞2例，经及时开胸清除血块和经床旁B超引导下置管引流后均痊愈；肾功能不全2例，经血液透析治疗均治愈；多脏器功能衰竭3例，均继发严重低心排综合征，经抢救无效死亡；低心排综合征3例，经治疗后2例痊愈出院，1例死亡。

2.3术后死亡危险因素分析结果

经Logistic多因素回归分析可知，术前肌酐≥100 mol/L为术后死亡的独立危险因素。见表2。

3讨论

风湿性主动脉瓣病变是导致再次心脏手术置换主动脉瓣的主要原因，本文86例患者中因主动脉瓣风湿性病变加重而再行手术者占60.5%，首次手术后瓣膜风湿性病变加重，改变了血流动力学，主要表现为反流[3-8]。

退行性主动脉瓣病变是导致再次手术的另一关键因素，主动脉瓣退行性病变多发于老年人中，这类患者伴有不同程度的瓣膜增厚、纤维化和局部钙化现象，轻度瓣膜结构的变化对血流动力学不会产生明显影响，但当患者病情发展为主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全时就需行主动脉瓣置换术[9-13]。

人工瓣膜障碍包括瓣膜置换术后瓣周纤维组织增生、瓣下血栓、人工瓣膜心内膜炎及瓣周漏等并发症，需行主动脉瓣置换术。术后瓣周纤维组织增生是瓣膜置换术后纤维组织向瓣口方向的过度增生，引起瓣口狹窄甚至人工瓣叶机械失灵，表现为跨瓣压异常增高或急性充血性心衰，应积极手术治疗。瓣下血栓多与机械瓣术后抗凝不足有关，早期溶栓治疗往往有效，若溶栓效果不佳应该手术治疗。感染性心内膜炎赘生物形成是指机械瓣的置入会引起人工瓣膜心内膜炎，波及主动脉瓣，主动脉瓣发生病变进而形成赘生物，主动脉瓣心内膜炎感染易引发瓣周脓肿[14，15]，一般需行脓肿清创及瓣膜置换术。本组有1例患者，男，18岁，金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎，主动脉瓣机械瓣置换术后感染不能控制，发烧，约1个月出现瓣周漏，左心衰，再次手术发现瓣周脓肿，严重瓣周漏，再次置换主动脉瓣，又出现瓣周漏，最终抢救无效死亡。感染性心内膜炎的外科治疗原则是彻底清创，清除感染灶，但主动脉瓣及周围结构功能重要，不允许无限制扩创，若伤及左纤维三角可引起Ⅲ°房室传导阻滞，伤及主动脉壁可引起致命性大出血，因此往往顾此失彼，效果欠佳。

血清肌酐可反映出肾功能情况，相关研究表明术前肾功能不全是导致术后患者死亡的危险因素，测定血清肌酐水平可掌握肾功能基本情况，本次研究中，经多因素回归分析得知术前肌酐≥100 mol/L是导致术后死亡的独立危险因素，术前肌酐水平的升高会大大增加手术的风险。术前肌酐水平的升高主要与心脏瓣膜风湿性病变有关，由于该类患者病程较长，常并发房颤，严重损害心肌，减弱了心功能，进而影响肾小球的过滤作用，最终导致血清肌酐水平上升。

86例患者行再次心脏手术置换主动脉瓣后，其中存活患者心功能分级、LVEDd、EF、FS均较术前有明显改善，差异具有统计学意义，说明再次心脏手术置换主动脉瓣具有较好的疗效，术前注意危险因素的存在、术中作好心肌保护、术后给予严密监护和治疗是保证再次心脏手术置换主动脉瓣疗效的基础，应给予一定重视。

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（收稿日期：2016-08-01）