脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗

陆蓉蓉+吴倍华+白玉龙

摘 要 脑卒中是世界上致死率和致残率最高的疾病之一，脑卒中后偏瘫则是脑卒中后患者最常出现的功能障碍。大多数脑卒中后偏瘫患者肢体远端功能的恢复较差，常遗留有足下垂和内翻，严重影响患者的步态，并易引起下肢损伤，导致摔倒。目前临床上对脑卒中后偏瘫患者的足下垂和内翻有多种康复治疗方法，包括运动训练、踝足矫形器治疗、低频电刺激治疗、A型肉毒毒素注射治疗、肌内效贴贴扎治疗和外科手术治疗。本文就脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗作一概要介绍。

关键词 脑卒中 足下垂和内翻 康复治疗

中图分类号：R743.3； R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）01-0007-05

Rehabilitation therapy of drop and equinovarus foot in hemiparetic patients*

LU Rongrong1**， WU Beihua2， BAI Yulong1，3***（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Huanglou Community Health Center in Pudong New District， Shanghai 201299， China； 3. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Stroke is one of the diseases with the highest morbidity and mortality in the world and hemiplegia is the most common impairment after stroke. The recovery of the distant part of the extremity in most patients is poor and most of the survivors have drop and equinovarus foot which can significantly affect the gait of the patients and can lead to lower limb injuries and even result in the fall. Now， there exist several protocols for the treatment of drop and equinovarus foot， including exercise training， ankle foot orthosis， low frequency electrical stimulation， injection of botulinum toxin type A， kinesio taping and surgery. In this paper， we briefly introduce the rehabilitation treatment of patients with drop and equinovarus foot.

KEY WORDS stroke； drop and equinovarus foot； rehabilitation therapy

腦卒中是世界上致死率和致残率最高的疾病之一[1]，而脑卒中后偏瘫是脑卒中后患者最常出现的功能障碍。脑卒中后偏瘫患者虽下肢功能的恢复较上肢好，但下肢远端功能的恢复常较差，致使其虽可在辅助下或独立步行，但常遗留有足下垂和内翻[2]。这样，在摆动相时，足下垂会致患足出现廓清障碍，由此影响步态和步行效率；在支撑相末期，内翻将使足前外侧缘触地，从而易扭伤踝关节甚至导致摔倒。因此，应关注、重视对脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗。

脑卒中后偏瘫患者足下垂和内翻的康复治疗目标是提高患者的步行能力和步行速度，使患者能更有效地完成步行活动[3]，目前临床上的常用方法包括运动训练[4]以及踝足矫形器[5]、低频电刺激、A型肉毒毒素注射[6]、肌内效贴贴扎[7]和外科手术治疗等[8]。

1 运动训练

运动训练是脑卒中后患者最重要的康复治疗方法之一。对脑卒中后偏瘫患者的足下垂和内翻，最简单易行的康复治疗方法是牵伸训练，以牵拉痉挛的肌肉、保持痉挛肌肉的长度，维持关节活动度、防止关节挛缩。牵伸训练时可利用斜板依靠患者体重进行牵伸，根据痉挛肌肉的状态调整斜板的角度；也可在康复师的辅助下进行牵伸，优点在于可对痉挛肌肉（腓肠肌或比目鱼肌）进行靶向牵伸，实现精准牵伸[9]。

加强肌肉力量训练也有助于改善脑卒中后偏瘫患者的足下垂。若患者存在足背屈的部分能力，可主要嘱患者针对性地练习主动踝背屈和外翻，目的是进一步增强胫前肌和腓骨长短肌的力量，同时也可利用交互抑制来降低小腿后群肌肉的张力。

同时，康复师还可应用一些神经肌肉促通技术来进行针对性的康复治疗。例如，应用Rood技术，通过缓慢挤压小腿三头肌肌腹、快速擦刷或叩击胫前肌以引发肌肉收缩，也可给予温度刺激来促进胫前肌的收缩，通过增强胫前肌的肌力来改善足下垂。Bobath技术[10]主要是将患者踝关节的背伸和外翻作为远端关键点予以控制，由此缓解其下肢的伸肌痉挛，改善足下垂和内翻。

2 踝足矫形器治疗

踝足矫形器能将足固定于中立位，直接和有效改善脑卒中后偏瘫患者的足下垂和内翻，是治疗足下垂的经典治疗方法[5]。荟萃分析显示，在支撑相时，踝足矫形器治疗能预防足下垂，促进患者重心向患侧偏移，减少其步行过程中的能量消耗；在摆动相时，踝足矫形器治疗可固定踝关节而对膝、髋关节的运动无显著影响，患者佩戴踝足矫形器后的步态也能得到改善[11]。

已有诸多研究对踝足矫形器和功能性电刺激治疗的效果进行了比较，但结果并不一致。Stein等[12]在慢性非进展性神经系统疾病（如脑卒中）和进行性神经系统疾病（如多发性硬化病）患者中观察了足下垂刺激器（drop foot stimulator）治疗的效果，发现这两类患者都能显著地自足下垂刺激器治疗获益，但慢性非进展性神经系统疾病患者获益的持续时间更为持久。Everaert等[13]则在一项研究中比较了功能性电刺激和踝足矫形器治疗改善脑卒中后偏瘫患者足下垂的效果。该研究共纳入发病1年内的脑卒中后偏瘫患者93例，他们被随机分为3组，其中第1组患者先接受6周的功能性电刺激治疗，然后接受6周的踝足矫形器治疗；第2组患者先接受6周的踝足矫形器治疗，然后接受6周的功能性电刺激治疗；第3組患者接受12周的踝足矫形器治疗。研究的评价指标包括步行速度和步行时的安全性，结果显示这两种治疗方法能使患者获得相似的益处。

需注意的是，踝足矫形器治疗也存在一定的不足之处。例如，一些张力显著升高的患者在佩戴踝足矫形器的初期，其足跟因不能达到踝足矫形器的足跟位置而压在踝足矫形器的后壁上，受压迫处会受到较大的压力，并会导致足部骨性突出部位的局部卡压和疼痛，可能影响患者的日常步行活动[14]。此外，踝足矫形器也会限制踝关节的活动，可能导致患者出现后期挛缩[15]，而且还会增加患者完成从坐到站过程的难度[16]。

3 低频电刺激治疗

低频电刺激治疗是康复治疗中的常用方法之一，主要应用频率<1 000 Hz的脉冲电流，具体包括神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation， NMES）、功能性电刺激（functional electrical stimulation， FES）和经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation， TENS）等，其中前两者可用于脑卒中后偏瘫患者的足下垂和内翻治疗，TENS则主要用于疼痛和肌痉挛的治疗。

NMES治疗通过对特定的肌肉和运动点进行电刺激来引起肌肉的收缩，从而促进肢体运动和感觉功能的恢复[17]。Knutson等[18]比较了循环和对侧控制的NMES治疗对脑卒中后遗症期患者下肢运动障碍、步行功能和步态特征的影响。该研究共纳入26例病程在6个月以上的存在足下垂的脑卒中后患者，他们接受6周治疗。结果显示，上述两种NMES治疗方案都能改善患者的下肢运动障碍和功能性步行能力，且效果相当。

FES治疗应用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。Liberson等[19]最先应用FES治疗脑卒中后遗症期患者的足下垂，为FES治疗在脑卒中后患者中的应用奠定了基础。

目前最新的FES治疗已可将装置植入患者体内，通过刺激腓总神经来改善足下垂和内翻。Pe？lin等[20]报告了1例植入FES装置（刺激腓总神经）的偏瘫患者的治疗结果：经20年的治疗，该患者的步态已接近正常。因此，植入性电刺激适用于需长期治疗的患者。徐旭东等[21]对FES治疗矫正脑卒中后足下垂患者步态的临床随机、对照研究进行了荟萃分析，发现FES治疗能改善脑卒中后足下垂患者的步行速度，但对患者其他功能的改善作用不明显，故提出未来脑卒中后足下垂电刺激治疗的研究方向应放在多种评估方法的结合和建立定量风险评估体系等方面。目前临床上对FES治疗的效果尚无定论，也没有标准化的FES治疗程序，今后仍需进行大样本量的多中心临床随机、对照研究来进一步验证电刺激的治疗效果。

4 A型肉毒毒素注射治疗

A型肉毒毒素是肉毒杆菌产生的一种神经毒素，可主要通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱来降低肌肉的痉挛程度。

在足下垂和内翻的畸形模式中，很多肌肉都与这些畸形的形成有关，包括胫骨前肌、胫骨后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、长伸肌和足内肌。支撑相时腓骨长肌和腓骨短肌的无力、摆动相时趾长伸肌的无力也都可能与足下垂和内翻的形成有一定的关系。因此，可对足下垂和内翻患者的步态进行个体化的分析，确定需要处理的具体责任肌肉，从而进行精准治疗。

Dengler等[22]早在1992年就使用A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后患者的足下垂和内翻，并证实了此种治疗方法安全、有效。此后，越来越多的医师将A型肉毒毒素用于脑卒中后患者的足下垂和内翻治疗。有研究指出，在注射A型肉毒毒素治疗前必须设定治疗目标，而注射后早期再进行物理和作业治疗可进一步提高治疗效果[23]。对脑卒中后足下垂和内翻患者，使用A型肉毒毒素注射治疗有助于减少患者踝关节被动活动时的阻力、增加踝关节的活动范围，并能改善患者的运动功能、减轻疼痛。Bayram等[24]在脑卒中后痉挛性足下垂患者中比较了使用低、高剂量A型肉毒毒素注射治疗的效果。研究共纳入12例患者，他们被随机分为两组：一组患者接受100 IU的A型肉毒毒素治疗（胫骨后肌），同时结合短期电刺激治疗；另一组患者接受400 IU的A型肉毒毒素治疗（胫骨后肌、比目鱼肌和内、外侧腓肠肌）。结果显示，两组患者治疗后的踝关节主、被动活动度以及改良的Ashworth分级、10 m步行时间和阵挛评分等都有所改善，且两组间比较没有显著差异。

除单用A型肉毒毒素注射治疗外，也有再结合FES治疗的研究报告。一项研究纳入了21例脑卒中后1年内可步行的患者，其中18例患者完成了研究。这些患者在接受A型肉毒毒素注射治疗后继续接受16周的FES治疗，结果显示这种结合治疗能更有效地改善患者的步行功能[25]。当然，未来还需通过增加样本量来定量分析这种结合治疗的效果及其对患者日常生活活动能力的影响。

5 肌内效贴贴扎治疗

肌内效贴贴扎治疗是一种用来增强或保护肌肉骨骼系统的无创性治疗方法，最常用于肌肉骨骼系统损伤的治疗，但目前也越来越多地用于脑卒中后足下垂和内翻患者的治疗，可有效地限制患者踝关节的活动度、增强其稳定性[26]。肌内效贴贴扎能给予关节、韧带、肌肉和肌腱支持，增强它们的稳定性，增强患者对贴扎局部的本体感觉。有研究者单用肌内效贴贴扎治疗，以观察其即时效应[27]；也有研究者将肌内效贴贴扎治疗作为一种辅助治疗手段，观察了其结合其他治疗方法的作用。

Bae等[28]在一项研究中观察了肌内效贴贴扎治疗对脑卒中后足下垂患者平衡功能的影响。该研究共纳入30例患者，他们被随机分为两组，分别接受真、假肌内效贴贴扎治疗，结果显示治疗组患者的Berg量表评分有显著改善。研究者认为，肌内效贴贴扎治疗可暂时改善脑卒中后足下垂患者的静态平衡功能，但其对动态平衡的影响目前还不甚明了，因此需作进一步的研究，特别是应了解肌内效贴贴扎治疗对患者动态平衡和步行能力的长期影响。

Karadag-Saygi等[29]进行了一项研究，在脑卒中后痉挛性马蹄内翻足患者中探索了A型肉毒毒素注射治疗结合肌内效贴贴扎治疗的作用。该研究共纳入20例患者，他们被随机分为两组，一组患者接受A型肉毒毒素注射治疗结合肌内效贴贴扎治疗，另一组患者接受A型肉毒毒素注射治疗和假肌内效贴贴扎治疗。研究者在治疗开始后的不同时间点对患者进行改良的Asworth分级、被动踝背屈、步行速度和步长等指标的评价。结果显示，两组患者的这些指标值在治疗后都有一定程度的改善，且两组患者在大多数指标值上的改善没有显著差异，但结合治疗组患者的踝关节被动活动度的改善更为明显。

Carda等[30]进行的研究则比较了在A型肉毒毒素注射治疗后再使用系列石膏、肌内效贴贴扎和牵伸训练治疗的效果。该研究共纳入69例脑卒中后痉挛性马蹄内翻足患者，他们被随机分为3组，分别在接受A型肉毒毒素注射治疗后再接受肌内效贴贴扎、系列石膏和牵伸训练治疗。研究者对患者进行改良的Asworth分级、踝关节被动活动度、6 min步行测试、10 m步行测试、《功能性步行评估量表》评分和踝背屈肌力等指标的评价，结果显示与再进行牵伸训练治疗相比，再进行系列石膏和肌内效贴贴扎治疗能使患者这些指标值的改善更为显著和持久。

6 外科手术治疗

对脑卒中后足下垂和内翻患者，手术治疗的目的在于降低肌肉的痉挛状态、矫正畸形，如进行脊神经背根神经切断术和跟腱延长术等，临床上更常进行的是跟腱延长术，后者对严重的跟腱挛缩患者有一定的帮助，可为其康复治疗创造条件[8]。

7 结语

综上所述，目前有多种可用于脑卒中后足下垂和内翻患者康复治疗的方法。从已有的研究报告看，建议根据患者的个体情况，先制定康复目标，然后综合选用多种不同的方法来制定个体化的治疗方案，以期能够做到针对个体的精准化康复治疗，更好、更快地促进其相关功能的恢复和回归社会。

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