难治性特发性膜性肾病的中医药诊治进展*

王 方 何 丹 孙云松

（山东中医药大学硕士研究生·250355）

特 发 性 膜 性 肾 病 (idiopathic membranous nephropathy, IMN)是临床上成人肾病综合征患者常患的病理类型，是导致成人肾病综合征的主要原因。我国成人IMN患者占原发性肾病综合征患者总数的25%-30%[1]。IMN是一种以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，分为特发性和继发性两种。特发性膜性肾病目前病因未明，继发性膜性肾病常继发于恶性肿瘤、自身免疫性疾病、感染、药物中毒等因素[2]。IMN作为一种以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一种疾病，目前致病因素尚不明确。为诊断IMN仅能依赖于肾脏穿刺活检病理检查。2009年，Beck等人发现人M型磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）与 IMN 密切相关，取得了IMN发病机制研究的重大突破[3]。难治性肾病综合征（refractory nephritic syndrome，RNS)是原发性肾病综合征的一种临床常见类型，指在使用激素治疗的过程中，对激素产生不良反应如过度依赖、效果甚微或产生副作用较大的临床病症，基本分为频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型三种类型[4]。激素抵抗型是指对于常规的激素治疗起不到应有的治疗效果甚至根本不起作用的一类肾病综合征，而特发性膜性肾病就属于这一类[5]。难治性IMN在NS表现的MN患者中占约1/3，其更易发展至尿毒症或者出现并发症。因此，需寻找难治性IMN的治疗方法。采用中医治疗难治性特发性膜性肾病，不仅可减少激素所产生副作用，而且撤减激素时可减少病情反跳现象，逐步显示其优势。本文就近年来其有关文献综述如下。

1　特发性膜性肾病的病因及发病机制

目前认为IMN是一种自身免疫性疾病，由原位免疫复合物沉积所致。当病变发生时，肾小球基膜外侧的肾小球脏层上皮细胞，即足细胞，发生破溃，大量免疫复合物沉积在基底膜上，肾小球的分子屏障被破坏，蛋白大量漏出，继而形成蛋白尿。Beck等[2]研究发现，PLA2R属于Ⅰ型跨细胞膜受体，是哺乳类动物甘露糖受体家族的1个成员之一，主要分为M型与N型，其中M型PLA2R可能是IMN的主要靶抗原，抗磷脂酶A2受体(anti-phospholipase A2 receptor,anti-PLA2R)抗体是IMN的主要抗体，邱杰山等[6]研究发现血清anti-PLA2R可以诊断并检测IMN患者的病情变化。当此研究结果应用在临床可让患者在无创检查下得到明确诊断，意义重大。

IMN具有颜面及四肢浮肿、大量蛋白尿、血浆白蛋白减少等多种临床特点，符合中医里的“水肿”范畴。早在《内经》里就已提及水肿这一病症，后几千年的传承和发展，中医认知的水肿病是由体内水液运行不利，聚水于内，上溢于肌肤，表现为水肿而形成的。中医里水液代谢是依赖脾、肺、肾、肝和三焦的生理机能协调配合来完成。肺主行水，失去肺的宣发肃降运动的推动和调节，水液将不能正常的输布排泄；脾主运化，失去脾的运化水液作用，脾气不能吸收、运输水精，则水液代谢失常；肝气的疏泄作用亦可以影响水液的代谢；肾主水，肾拥有主司和调节水液代谢的功能；三焦则是全身水液上下输布运行的通道。当这些器官的生理机能向病理改变时，人体则会相应的发生疾病症状。早在明清时期，人们就常将水肿的发病机理总结归纳为肺失通调、脾失健运、肾失开阖、三焦气化失司四个方面[7]。

综前人所诉观点，大致可将特发性IMN中医病因病机分为以下四点：（1）IMN主要是因虚致病，肾虚不固、脾虚不运、肝虚不化致营阴受损[8]。（2）IMN的主要病因是正气虚弱、复感外邪至本虚标实、虚实夹杂，以致肺脾肾三脏功能失调，水液代谢紊乱[9]。（3）IMN主要是由于气虚血瘀、瘀血阻络，是故肺、脾、肾三脏之气升降出入不利，功能失调而致病[10]。（4）IMN主要是由体内水液代谢失司，水湿泛滥所致[11]。除以上几点常见的致病原因外，个人认为情志损伤亦可致病，长期的情感压抑致使肝失疏泄，进而会影响到人体的水液代谢，久而久之，人体水液代谢失司，发为水肿，形成IMN，这或许是现代社会IMN发病率增多的原因之一。

按第二次全国肾病会议规定,IMN的中医辩证可分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚四型,其中临床上以气阴两虚、脾肾气虚两种类型较为常见[12]。也有医家提出了自己的观点。如陈以平教授认为本病发病初期大多表现为脾虚水湿，兼有虚热，当以邪实为主；经治疗后邪去正衰、脾肾阳虚，以正虚为主[13]。刘玉宁教授临床常将此病分为瘀水交阻、湿热内蕴、脾虚气虚、肝郁气滞这四种证型进行辨治[14]。王红军等人研究考虑IMN的中医分型应多属于瘀血、湿浊互阻，同时合并正气亏虚[15]。由于不同医家学术观点、理论思想和实践经验的差异，中医临床辨证分型可谓各有心得，种类纷繁，在这就不再一一赘述。

2　特发性膜性肾病的治疗

现代医学治疗IMN的办法，主要是采用激素和细胞毒性药物等的联合治疗，虽具有一定的疗效，但存在易复发及多种副作等不足之处。是以现代医学治疗IMN的效果并不理想，而中医在治疗IMN上的探索研究取得了一些有益的成果。中医药治疗IMN方面，不同的医家有各自不同的观点及方法。骆继杰教授自拟了益母地黄益肾汤（方用六味地黄汤加益母草、黄芪、半边莲、紫苏叶组成）来治疗本病，可根据证型变化加减药味，以达到补肾气的目的，可治疗以正虚为主的IMN[16]；杨霓芝教授善于运用桃红四物汤加减方养血活血，来治疗以血瘀为主的IMN[17]，三七参、红景天、鬼箭羽、丹参、赤芍、水蛭、川朴等中药也常用来治疗血瘀为主的IMN[15]；叶任高教授擅长治疗水湿内停或阴阳两虚为主证的IMN，前者用真武汤合五皮饮加减，后者则是用济生肾气丸合地黄饮子加减方[18]。杜珍芳[19]指出了翟惟凯主任医师的观点，以络病理论来阐述IMN的发病机制，以脾肾气虚，肾络痹阻为的基本病机，用“益气通络”法治疗IMN，临床应用后疗效显著。以上提到的只是一小部分的医家教授的方药运用，诸如此类的还有很多，且在同一个病人身上，不同的时期，方药运用亦不相同。但中医药治疗IMN时亦没有有效的根除疾病的方法。

3　难治性分析

难治性IMN对免疫抑制剂的不敏感造成免疫抑制剂疗法效果欠佳；治疗时间长，常出现免疫抑制剂治疗期间停药或自行减少药物剂量的不规范用药情况，使病情频繁复发造成疾病愈发难治；免疫抑制剂用药期间会使患者免疫力下降，易感染疾病，造成疾病的反复；存在特殊的遗传背景和基因突变等均是造成IMN难治性的原因。

中医药治疗IMN的难治性则体现于以下几个方面：（1）IMN中医辩证为“水肿病”。水肿病，水即湿，是六淫里的湿邪范畴，湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，故病情缠绵难愈。（2）IMN早期症状并不明显，发现时往往病情已久，正气不足，难以速愈。（3）IMN病久瘀血阻滞,损伤三焦水道，往往可使水肿顽固不愈。

综上所述，难治性的IMN是NS治疗的一大难题，将免疫抑制剂疗法结合着中医药治疗，用单味药或中成药结合激素治疗，或者在激素治疗不同阶段配合中药治疗以减毒增效。这种方法确实结合了中西医治疗IMN的优点，使其效果更佳，一些医家从湿浊、血瘀、虚损入手进行治疗做出了成功的案例，也是以后需要进一步摸索探究的方向。

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