前外侧肌腱固定术在治疗合并高度轴移不稳定的前交叉韧带损伤患者中的应用

刘心 张辉 冯华 洪雷

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

前外侧肌腱固定术在治疗合并高度轴移不稳定的前交叉韧带损伤患者中的应用

刘心 张辉 冯华 洪雷

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

目的：对合并高度轴移不稳定的前交叉韧带损伤患者，在前交叉韧带重建的手术过程中，施行前外侧肌腱固定，分析该方法对恢复膝关节稳定性的作用与临床效果。方法：2015年6月至2015年12月，共140例患者诊断为前交叉韧带损伤，于我科接受手术治疗。其中，18例患者在麻醉下检查轴移试验表现为2+至3+，入选本研究。在手术过程中，在重建前交叉韧带的基础上，取髂胫束后方纤维做前外侧肌腱固定。患者在术后即刻、6个月和12个月时接受临床随访，采用KT-1000检查膝关节前后向稳定性，采用轴移试验评估膝关节旋转稳定性。使用Lysholm主观功能评分评估膝关节功能。结果：18例患者平均获得12.7±2.4个月随访，男性14例，女性4例，平均年龄28.3±7.1岁。至最终随访时，全部患者无膝关节不稳定主诉。前后向稳定性KT-1000检查患侧-健侧差值平均为2.3±0.7 mm，与术前（9.2±2.6 mm）相比有显著差异（P＜0.01）。术前麻醉下检查，13例患者轴移试验2+，5例患者3+。术后即刻检查轴移试验均为阴性。最终随访时，17例患者轴移试验阴性，1例患者1+，术后与术前相比有显著差异（P＜0.01）。患者Lysholm评分术前平均为67.7±5.9（55至78），术后为89.0±4.6（75至95），术后相比术前有显著改善（P＜0.001）。结论：对前交叉韧带损伤合并高度轴移试验阳性的患者，在重建前交叉韧带的同时，采用前外侧肌腱固定的方法，可有效改善轴移试验的结果，恢复关节稳定性，术后早期随访结果满意。

前交叉韧带损伤；轴移试验；前外侧韧带；肌腱固定术

随着膝关节解剖以及生物力学研究的进展，前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建技术得到了进一步的发展[1-3]。其中，对膝关节旋转稳定性的控制得到越来越多的关注。相关文献指出[1，4，5]，ACL损伤可能合并膝关节前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）损伤，导致膝关节出现前后向不稳定以及严重的旋转不稳定。基于此观点，对前外侧韧带的修复与重建成为关节囊外手术技术的研究重点[6-8]。Galway等人[9]指出，单纯ACL重建术后可能存在膝关节残存不稳定，主要表现为轴移试验阳性。Stergiou等人[10]指出，膝关节残留轴移不稳定，不仅会限制患者的功能，还可能引起继发的半月板以及软骨损伤，甚至导致ACL重建失效。其他临床研究结果表明，针对合并高度轴移不稳定的ACL损伤的患者，采取ALL重建的手术方式，可以有效地改善轴移不稳定，早期结果满意[11]。而对ALL的重建方式尚存在一定的争议，具体技术不一。

本研究针对ACL损伤合并高度轴移不稳定的患者，在重建ACL的同时，采用前外侧肌腱固定术加强膝关节的旋转稳定性。研究假设为：前外侧肌腱固定术可以有效恢复轴移不稳定，配合ACL重建手术，可以有效地保护ACL移植物，确保膝关节稳定性的持续。

1 病例资料

2015年6月至2015年12月，连续140例患者诊断为前交叉韧带损伤，于我科接受手术治疗。本研究的病例入选标准包括：1）患者麻醉下检查轴移试验为2+或3+；2）无膝关节手术史；3）术后能够获得1年以上随访。病例排除标准为：1）合并内侧半月板桶柄样撕裂；2）合并外侧半月板后角根部损伤；3）合并其他韧带损伤，如内侧副韧带、外侧副韧带损伤：4）下肢力线异常。根据以上标准，18例患者入选本研究。本组患者均接受关节镜下前交叉韧带单束重建，移植物均为自体腘绳肌腱，手术由同一术者完成。

入选本研究的18例患者，男性14例，女性4例，平均年龄28.3±7.1岁。平均受伤至手术时间37.8± 21.2天（7至66天）。

2 方法

2.1 手术方法

本组患者均接受前交叉韧带单束重建手术，由同一术者完成。取自体腘绳肌腱作为移植物。股骨隧道采用悬吊固定方式，胫骨隧道采用挤压螺钉固定。首先固定移植物的股骨侧，然后行前外侧肌腱固定术，最后固定移植物的胫骨侧。

前外侧肌腱固定手术技术：自股骨外上髁外侧副韧带止点处，向胫骨近端前外侧Gerdy结节处做弧形切口，显露髂胫束（图1-A），于髂胫束中后部分切取约1 cm宽度肌腱，远端于Gerdy结节的止点保留，向近端分离约10 cm，切断（图1-B）。游离缘使用缝线编织约3 cm长度。在髂胫束前方，股骨外上髁处，分离髂胫束纤维，显露外侧副韧带股骨止点，于外侧副韧带股骨止点后上方选定ALL肌腱固定的等长点。先打入2.0 mm克氏针，将编织好的髂胫束肌腱游离缘，穿过髂胫束深层，至克氏针定点处，使肌腱绕过克氏针，适当拉紧肌腱，屈伸膝关节0°至30°，观察肌腱编织末端于克氏针定点部位的等长性，若等长性不满意，则重新选点。确认等长良好，于克氏针处制备6～7 mm直径的隧道（图1-C），将髂胫束肌腱的编织末端引入隧道，拉紧后使用挤压钉固定（图1-D）。ALL肌腱加强固定完成后，再次测试轴移试验。

18例患者中，4例合并外侧半月板前角损伤，5例合并内侧半月板后角损伤，分别行半月板部分切除或缝合修复术。1例合并骨软骨损伤，行微细骨折术处理。

2.2 术后康复

患者术后采取渐进式康复的锻炼方法。术后膝关节伸直位支具制动2周，之后开始被动膝关节活动度锻炼，至术后4周时膝关节被动活动度达到0°～90°，术后6周膝关节活动度达到健侧水平。术后3个月内膝关节避免深蹲以及过度屈曲超过120°。术后6个月内避免跳跃、折返跑等剧烈体育活动。患者术后4周内扶拐免负重行走，之后逐渐过渡到完全负重。

图1 右膝关节前外侧韧带加强固定

2.3 临床评估

膝关节稳定性评估：前交叉韧带损伤采用KT-1000进行Lachman试验，检查膝关节稳定性，记录患侧-健侧差值。检查膝关节轴移试验，评估旋转稳定性，记录为阴性或1+、2+、3+。

主观功能评分：患者术前、术后进行Lysholm主观功能评分，同时，在随访时详细了解患者有无临床症状及体征，包括：膝关节不稳感或无力感；术后膝关节交锁；反复发生的膝关节肿胀。

影像学评估：患者随访时拍摄术后膝关节X线片以了解内固定物和骨隧道情况。MRI检查，判断前交叉韧带移植物愈合情况。

2.4 统计学分析

患者术前、术后的膝关节稳定性以及Lysholm评分采用Student t检验进行统计学分析，轴移试验的结果对比采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

入选本研究的18例患者，平均随访时间12.7± 2.4个月（12至15个月）。全部患者术前膝关节稳定性评估，使用KT-1000行Lachman试验检查健侧-患侧差值平均为9.2±2.6 mm（8 mm至15 mm），至术后最终随访时检查结果为2.3±0.7 mm（0 mm至3 mm），术后相比术前有显著改善（P＜0.001）。术前麻醉下检查，13例患者轴移试验2+，5例患者3+。术后即刻检查轴移试验均为阴性。最终随访时，17例患者轴移试验阴性，1例患者1+，术后与术前相比有显著差异（P＜0.01）。患者Lysholm评分术前平均为69.4±5.9（55至78），术后为88.7±4.6（75至95），术后相比术前有显著改善（P＜0.001）。最终随访时，全部患者无关节交锁现象，无关节肿胀等不适感。

18例患者于术后1年均接受MRI检查。17例患者ACL移植物连续，T1及T2加权像呈现均匀一致的低信号表现。1例患者表现为移植物连续，但呈现混杂密度信号，该患者为术后残留1+轴移试验阳性，无膝关节不稳定主诉，患者无需进行临床干预。

4 讨论

关节镜下前交叉韧带重建手术，是目前前交叉韧带损伤最重要的治疗方法。随着临床研究的进展，越来越多学者的关注焦点已不仅仅局限于前交叉韧带损伤所产生的膝关节前后向不稳定，而更多地考虑到膝关节的旋转稳定性[2，6]。术后膝关节旋转稳定性恢复不佳的主要表现即为轴移试验阳性，其发生率可达25%，导致患者功能障碍，甚至导致继发半月板软骨损伤和前交叉韧带移植物失效[6，12]。因此，有学者提出了关节外韧带加强或重建的手术方式，以控制膝关节的旋转稳定性[7，13]。

近年来对膝关节旋转稳定性的研究集中于前外侧韧带的探讨。解剖以及生物力学实验结果表明，膝关节前外侧韧带的松弛与轴移不稳定高度相关。而临床研究结果表明，前外侧韧带重建有助于控制轴移活动，恢复膝关节旋转不稳定。Sonnery-Cottet等人[14]采用前交叉韧带重建联合前外侧韧带重建的方法，治疗83例患者，术前膝关节前后向稳定性患侧-健侧差值平均8.0±1.9 mm，41例患者轴移试验1+，23例2+，19例3+。术后平均随访32.4个月，膝关节前后向稳定性患侧-健侧差值平均0.7±0.8 mm，76例患者轴移试验阴性，7例患者1+。亦有学者提出不同观点，认为前外侧韧带属于复合结构，主张采用关节囊前外侧韧带替代加强的方法，与前交叉韧带重建技术相结合，以实现纠正旋转稳定性的目的[7，15]。Zaffagnini等人[16]研究发现，前交叉韧带联合前外侧肌腱加强的手术方法，与双束前交叉韧带重建的效果相当，均能够有效地改善膝关节的旋转稳定性。而Monaco等人[17]的比较研究结果表明，前交叉韧带重建联合前外侧韧带加强技术，相对于单纯单束前交叉韧带重建或者双束前交叉韧带重建，能够更有效地控制膝关节在屈曲30°位时的旋转稳定性。一项多中心研究结果显示，前交叉韧带联合前外侧肌腱固定手术技术，相对于单纯前交叉韧带重建，前者能够使得更多的患者在术后表现为轴移试验阴性结果[15]。

本研究采用关节镜下前交叉韧带重建，辅助前外侧结构髂胫束肌腱加强固定，术后早期随访结果表明膝关节前后向稳定性以及旋转稳定性恢复满意。本组患者未出现切口感染、膝关节僵硬、疼痛等不适主诉。肌腱加强固定术相对于前外侧韧带重建手术技术，优点在于胫骨侧保留肌腱止点，无需额外制作固定位置，减少了内固定材料的使用。缺点在于，就解剖学而言，肌腱加强固定的方法为非解剖重建方法，术后远期的临床疗效需要更长时间随访。

本研究的优势在于，入选病例为连续病例，全部手术由同一术者完成。局限性在于，病例数较少，随访时间较短。目前国内尚无针对前外侧韧带进行联合肌腱固定的相关临床报道，长时间的随访结果是否可能出现韧带松弛、失效，需要进一步的研究加以证实。

5 结论

对前交叉韧带损伤合并高度轴移试验阳性的患者，采用前交叉韧带重建联合前外侧肌腱固定的手术方法，可有效改善患者术后膝关节旋转稳定性，术后早期随访结果显示患者膝关节稳定性的恢复与功能评分满意。

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Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Combined with Anterolateral Tenodesis Procedure Treating Patient with High Grade Pivot-shift after ACL Injuries

Liu Xin，Zhang Hui，Feng Hua，Hong Lei
Department of Sports Medicine，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China

Liu Xin，Email：doc_leo@126.com

ObjectiveTo evaluate the early clinical outcomes of anterior cruciate ligament（ACL）recon⁃struction combined with anterolateral tenodesis procedure in patient with high grade pivot-shift after ACL injuries.MethodsAmong the 140 patients diagnosed as ACL injury and undergoing operations in our hospital between June and December 2015，18 presenting high grade pivot-shift 2+or 3+under an⁃esthesia were included into this study.During their surgeries，the anterolateral tenodesis procedure us⁃ing iliotibial tract ITB was applied together with ACL reconstruction.The anteroposterior stability of the knee was examined and pivot-shift test was conducted right after the operation as well as 6 and 12 months after that.The Lysholm score was used to evaluate the clinical function of their knees.Re⁃sults The mean follow-up period of the 18 patients was 12.7±2.4 months.There were 14 males and 4 females，with an average of 28.3±7.1 years.No patients complained about unstable symptoms dur⁃ing the follow-up.The mean side-to-side difference of anteroposterior knee laxity assessed using KT-1000 at 30 degree knee flexion was 2.3± 0.7 mm，which was significantly improved compared with preoperative assessment（9.2±2.6 mm）（P＜0.01）.For the preoperative examination，the pivot-shift exam⁃ination indicated 2+in 13 patients and 3+in 5 patients.However，all were negative right after the op⁃eration.Seventeen patients presented negative pivot-shift at the final follow-up，while 1 had 1+rotation⁃al laxity.Significant differences were found in the Pivot-shift test before and after the operation.The average Lysholm score improved significantly from 67.7±5.9（ranging from 55 to 78）before the opera⁃tion to 89.0±4.6（ranging from 75 to 95）after that.ConclusionThe high grade pivot-shift rotational instability could be effectively restored using the anterolateral tenodesis procedure，in addition to ACL reconstruction.The early stage clinical outcomes indicate significant improvement of the knee stability postoperatively.

anterior cruciate ligament injury，pivot-shift test，anterolateral ligament，tenodesis

2016.12.15

刘心，Email：doc_leo@126.com