关节镜下囊内改良清理术治疗创伤性髌前滑囊炎12例报道

刘金标 邓冰 杨延伟 范凌 邓少林 黄钢 谢美明 李伟 崔琳

成都军区总医院骨科（成都 610083）

关节镜下囊内改良清理术治疗创伤性髌前滑囊炎12例报道

刘金标 邓冰 杨延伟 范凌 邓少林 黄钢 谢美明 李伟 崔琳

成都军区总医院骨科（成都 610083）

目的：探讨关节镜下囊内改良清理术治疗创伤性髌前滑囊炎的方法及疗效。方法：2013年2月～2015年6月，采用关节镜下囊内清理术治疗髌前滑囊炎12例，其中男10例，女2例。在关节镜监视下，先用椎板刮匙地毯式搔刮滑囊前后壁滑膜层，再利用刨削器进行彻底清理，冲洗止血后，局部加压包扎，术后伸膝位石膏固定2周，2周后行膝关节屈伸功能锻炼。结果：术后随访12例，随访时间2～24个月，所有病例均无感染及复发，无局部皮肤感觉障碍，无膝关节功能障碍。结论：利用关节镜下囊内清理术治疗髌前滑囊炎，方法简单、经济，疗效确切，并发症少。

关节镜；髌前滑囊炎；清理术

对于非手术治疗无效的髌前滑囊炎，以往多采用开放手术切除[1]。随着关节镜技术在关节外疾病治疗中的不断拓展，越来越多的外科医生利用关节镜技术治疗髌前滑囊炎[2]。基于以往报道类似方法中操作困难，清理不彻底，耗材费用高等问题，我们提出改良的镜下清理术。自2013年2月～2015年6月，我们采用关节镜下改良囊内清理术治疗创伤性髌前滑囊炎12例，取得良好临床效果。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男10例，女2例；年龄22～58岁，平均38岁。左膝8例，右膝4例，12例均有明确外伤史。12例均有穿刺抽液等保守治疗史，囊肿直径最小6 cm，最大12 cm。患者主要表现膝关节髌骨前方肿胀（图1a），少数伴疼痛，术前膝关节屈伸活动均无受限或屈膝略受限。术前均常规行MRI检查（图1b），排除关节内病变。

1.2 手术方法

本组手术均采用4 mm 30°关节镜完成。采用持续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，常规用下肢止血带。患者取仰卧位，首先用注射器向滑囊内注入生理盐水，使其充分扩张膨胀，再选择滑囊中份内、外侧两点入路，顺皮纹各做长约5 mm的切口，分别作为关节镜和器械的通道。关节镜直接置入滑囊腔内进行镜检，可见滑膜样组织及脂肪组织筋膜，囊壁不平整，血管增生，粘连带或纤维束带（图2a）。完成镜检后，自对侧通道置入带齿椎板刮匙（图2b），地毯式搔刮滑囊前后壁，镜下监控搔刮深度不超过滑囊壁层，直至滑囊前后壁滑膜破碎呈絮状，随后置入刨刀，刨削并清理滑囊壁。对换关节镜及器械通道后重复上述清理过程，检查见滑囊壁无滑膜状内壁残存后（图2c），两切口各置入橡皮片引流条1根，缝合切口，局部加压包扎。

图1 术前大体观（a）及MRI（b）

1.3 术后处理

术后下肢伸膝位固定2周，麻醉恢复后即指导患者行自主踝泵训练、股四头肌收缩等锻炼，切口引流条于术后24 h内拔除，术后次日即可在伸膝位下地行走，患肢可负重，2周后去除外固定，卧床进行非负重状态下关节屈伸锻炼3～5天，随后逐步进行站立负重位屈伸锻炼。

图2 镜下表现

2 结果

12例患者均得到门诊随访，随访时间2～24个月，所有病例切口均一期愈合，髌前肿胀明显消退（图3a），复查MRI提示髌前滑囊腔闭合（图3b），无局部疼痛及皮肤感觉障碍，无膝关节功能障碍，无囊肿复发。术后病理结果（图4）示：纤维脂肪成分，间质纤维化，透明变性，局灶退变坏死，水肿，小血管增生明显，伴少量慢性炎症细胞浸润。

图3 术后大体观（a）及MRI（b）

图4 病理结果（标尺=400 μm）

3 讨论

髌前滑囊是位于髌骨浅面与皮肤之间的正常腔隙，滑囊壁分为两层，外层为薄而致密的纤维结缔组织，内层为滑膜内皮细胞，起源于原始的间叶组织，有分泌滑液的功能。正常滑囊内含少量滑液，以适应膝关节活动。当创伤或炎症等因素导致滑囊壁充血、水肿、渗出时，滑囊可逐渐扩大形成囊肿，影响膝关节活动及外观[3]。手术切除滑囊时须将内层切除彻底方可减少术后复发。

髌前滑囊炎的治疗以非手术治疗为主。最常见的方法是穿刺抽净滑囊液后，注入皮质类固醇激素、局部加压包扎治疗，也有采用外敷中药、推拿等方法治疗的报道[4]。对于非手术治疗无效，或反复发作，长期肿胀积液者，应采用手术治疗。开放手术切除滑囊被广泛采用，但开放手术在剥离滑囊壁过程中，容易造成皮下血管、神经损伤，导致出现皮肤缺血萎缩、感觉减退，甚至出现皮肤剥穿、皮肤坏死等并发症，同时由于切口较大且位于髌骨前方，容易遗留疤痕触痛[5]。对于滑囊体积巨大的病例，上述问题尤其突出。

关节镜技术在关节外运用的拓展，为髌前滑囊炎的治疗提供了一种全新的思路，并有效地解决了开放手术的上述困扰。最初国外有学者[6]采用在关节镜监视下，自囊外剥离的方法完整切除滑囊，但该方法比较费时、费力，而且容易穿破髌前皮肤。后来有学者[7]报道使用关节镜下囊内清理的方法，采用刨削器清理囊内组织并切除滑囊后壁，使前后壁愈合达到治疗的目的。但是，我们在使用该方法时发现：由于滑囊内壁光滑完整，采用带齿刨削器虽然可以完全切除滑囊壁，但对于初学者而言，准确控制刨削深度较为困难，易出现囊壁切除不彻底或正常组织损伤过多，而且手术时间较长。另外，当没有带齿刨削器时，由于内壁光滑难以顺利将内膜卷入刨削器。有研究者利用等离子射频[5，8]处理滑囊，但此法耗材贵，费用高。而且，初学者不易控制消融深度，造成皮肤或髌腱损伤的可能性大，Ep⁃stein等[9]报道术后出现髌腱断裂的临床病例，考虑为医源性损伤；另外，由于滑囊前壁切除不彻底，容易导致术后复发。为此，本组病例对囊内清理方法进行了改进，在镜检完毕后，均先采用带齿的椎板刮匙对滑囊前后壁进行地毯式搔刮，使滑囊前后壁滑膜破碎呈絮状，再使用刨削器对其进行刨削、清理。这种做法既使得滑囊内壁滑膜的清除更彻底、有效，又能将周围组织的损伤控制在最小范围内，避免皮肤、皮神经损伤等并发症，缩短手术时间，而且不需要使用射频刀等昂贵的耗材。由于术中彻底地清除了滑囊前后壁的滑膜层，局部不再分泌滑液，而术后2周的制动使滑囊前后壁顺利愈合为一体，有效地提高了治疗效果，减少了手术并发症的发生。

总之，关节镜下囊内清理术治疗髌前滑囊炎操作简单、经济，疗效确切，并发症少，是一种安全且行之有效的治疗方法。另外，由于该方法对术者的镜下技术要求不高，值得向基层医院和关节镜技术尚不熟练的医生推广使用。

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2016.06.05

刘金标，Email：liujinbiaoorth@126.com