妇科良性肿瘤腹腔镜子宫全切术与开腹子宫全切术的疗效对比及对机体免疫功能的影响

李莉++++++严玲玲

[摘要] 目的 分析婦科良性肿瘤腹腔镜子宫全切术与开腹子宫全切术的疗效及对机体免疫功能的影响。 方法 选择2010年11月～2014年9月湖北省第三人民医院妇产科收治的因妇科良性肿瘤需行子宫全切术的患者68例为研究对象，依据手术方式不同分为观察组和对照组，观察组36例患者行腹腔镜子宫全切术，对照组32例患者行开腹子宫全切术，比较两组患者术中和术后情况及术前1 d、术后1 d、术后3 d血清IgG、C3、白介素（IL）-2及IL-4水平。 结果 观察组患者术中出血量显著少于对照组，术后排气时间及术后住院天数均显著短于对照组（P < 0.05）。术后1、3 d，两组患者血清IgG、C3均较术前显著降低，但观察组显著高于对照组（P < 0.05）。术后1、3 d，两组患者血清IL-2水平均较术前显著降低，但观察组显著高于对照组（P < 0.05）；术后1、3 d，对照组患者IL-4水平均较术前显著升高，但观察组显著低于对照组（P < 0.05）。两组并发症情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 腹腔镜子宫全切术应用于妇科良性肿瘤能够显著减少术中出血量，缩短术后排气时间及术后住院天数，减小对机体免疫功能的影响，值得临床推广应用。

[关键词] 良性肿瘤；腹腔镜；子宫全切术；免疫功能

[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0086-04

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of benign gynecologic treated by laparoscopic hysterectomy and abdominal hysterectomy and its effect on immune function. Methods 68 patients with benign gynecologic needed to undergone hysterectomy from November 2010 to September 2014 in Gynaecology and Obstetrics Department， the Third People′s Hospital of Hubei Province were selected as study objects. They were divided into observation group and control group according to the operation scheme， laparoscopic hysterectomy was used in observation group of 36 patients and abdominal hysterectomy was applied in control group of 32 patients. Intraoperative and postoperative conditions， IgG， C3， IL-2 and IL-4 levels preoperative 1 d and postoperative 1 and 3 d between two groups were compared. Results Intraoperative blood loss of observation group was less than that of control group， postoperative exhaust time and hospital stay of observation group were shorter than those of control group （P < 0.05）. Postoperative 1 and 3 d， serum IgG， C3 of two groups were significantly lower than those before operation， observation group was significantly higher than that control group （P < 0.05）. Postoperative 1 and 3 d， serum IL-2 of two groups were significantly lower than those before operation， observation group was significantly higher than that control group （P < 0.05）. Postoperative 1 and 3 d， serum IL-4 of control group were significantly higher than those before operation， observation group was significantly lower than that control group （P < 0.05）. Complication had no significant difference between two groups （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic hysterectomy applied to benign gynecologic can significantly reduce intraoperative blood loss， shorten postoperative exhaust time and hospital stay， reduce the impact on the immune function， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Benign tumor； Laparoscopy； Hysterectomy； Immune function

妇科肿瘤是女性常见疾病，其发病率逐渐升高，严重威胁女性的生命健康及生活质量，手术治疗作为主要的治疗策略[1-2]，与手术直接相关的并发症越发引起重视。随着微创手术的开展及腹腔镜技术的成熟，腹腔镜手术在妇科临床工作中被广泛应用[3]，腹腔镜技术避免了腹腔脏器与外界环境的直接接触，能最大限度地缩小手术切口，在保证手术疗效的同时满足现代女性对于美学的要求[4]。在腹腔镜技术不断成熟的同时，学者开始关注手术对于机体免疫功能的影响，麻醉、手术及创伤均能导致机体内细胞因子的失衡，引起患者机体免疫系统、内分泌系统的失衡，对术后恢复产生不利影响[5-6]。本研究通过观察腹腔镜子宫全切术与开腹子宫全切术治疗妇科良性肿瘤的临床疗效及对机体免疫功能的影响，为进一步在妇科手术中推广腹腔镜技术提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年11月～2014年9月湖北省第三人民医院妇产科收治的因妇科良性肿瘤需行子宫全切术的患者68例为研究对象，其中子宫腺肌病19例，子宫肌瘤42例，功能失调性子宫出血7例。根据手术方式不同分为观察组和对照组，其中观察组36例采用腹腔镜下子宫全切术，对照组32例采用开腹子宫全切术。纳入标准：无心脏、肝、肺、肾、内分泌疾病及其他疾病，近期未用过影响免疫功能的药物，无急性炎症，无合并妊娠，未处于应激状态者。术前均已行宫颈脱落细胞学检查，伴有阴道不规则出血者行分段诊刮从而排除恶性疾病，所有病例均有术后的病理结果证实。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后完成血常规、尿常规、凝血、心电图等相关检查，结果异常给予相关对症处理，排除麻醉及手术禁忌证；术前患者常规阴道冲洗3 d，术前1 d常规灌肠、禁食；术前给予抗生素预防感染；留置导尿管，排空膀胱。

1.2.2 麻醉方式 两组患者均给予气管插管全身麻醉，均由同一名麻醉师完成，术中持续心电监护，严密监测心率、血压、血氧饱和度等。

1.2.3 腹腔镜子宫全切术 麻醉后，取截石位，常规消毒腹部皮肤，铺无菌单，建立CO2人工气腹，压力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左右下腹两侧分别做5～10 mm穿刺孔置入腹腔镜及操作器械，用双极电凝距离子宫角2 cm切断双侧子宫圆韧带，剪开阔韧带的前叶至膀胱反折腹膜并分离，用双极电凝电凝卵巢固有韧带及输卵管峡部，并用单极电凝剪断并分离输卵管及固有韧带。分离钳下推膀胱至子宫颈外口水平，双极电凝切断子宫动脉，将子宫拉向一侧，紧贴子宫颈电凝离断主韧带，向耻骨方向牵拉子宫，电凝切断骶骨韧带，单极电凝经阴道窟隆切开窟隆，暴露宫颈及宫颈阴道部，电凝切开游离子宫。经阴道取出子宫，子宫较大时经分碎术后再取出，冲洗检查盆腔各残端，止血，腹腔镜下缝合阴道残端，常规留置引流管，关闭切口，术后给予抗感染治疗。

1.2.4 开腹子宫全切术 患者麻醉后取仰卧位，常规消毒皮肤，铺无菌单，下腹正中切开，从脐下至耻骨联合上缘切开腹壁，探查盆腔，了解子宫大小等，暴露手术视野，中号弯止血钳自子宫两侧角部提起子宫，中号止血钳钳夹并切断圆韧带，7号线缝合。剪开圆韧带前方至宫颈内口处及骨盆漏斗韧带之间的腹膜，止血钳钳夹并切断骨盆漏斗韧带，缝扎近侧端漏斗韧带，剪开韧带后叶腹膜。切断子宫骶骨韧带，打开子宫后壁腹膜，钝性分离下推直肠子宫凹前侧腹膜，达子宫外口水平，夹断膀胱子宫凹反折腹膜，分离膀胱。切断子宫血管，10号线贯穿缝扎，7号线结扎近端子宫血管。向上牵拉子宫，止血钳切开宫颈主韧带，10号线缝扎，对侧同法处理，切开阴道前窟隆，切除子宫，缝合阴道断端，消毒，冲洗后，以1-0可吸收线缝合，缝合盆腔后腹膜，逐层缝合腹壁，术后给予抗感染治疗。

1.3 观察指标

详细记录两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后最高体温、术后住院天数、术中及术后并发症；术前1 d及术后1、3 d采用贝克曼全自动生化分析仪AU680检测静脉血清IgG、C3，试剂为贝克曼原厂试剂；采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测白介素（IL）-2及IL-4水平，试剂购自杭州联科生物公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组患者术中出血量显著少于对照组，术后排气时间及术后住院天数均显著短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者手术时间及术后最高体温比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术前及术后血清IgG、C3水平比较

术前1 d，两组患者血清IgG、C3比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1、3 d，两组患者血清IgG、C3均较术前显著降低，但观察组显著高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术前及术后血清IL-2、IL-4水平比较

术前1 d，两组患者血清IL-2、IL-4比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1、3 d，两组患者血清IL-2水平均较术前显著降低，但观察组显著高于对照组（P < 0.05）；术后1、3 d，对照组患者IL-4水平均较术前显著升高，但观察组显著低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者术中及术后并发症情况

术中并發症：观察组有1例患者出现泌尿道损伤，1例血管损伤，对照组中出现1例肠道损伤；术后并发症：对照组中有1例患者出现泌尿系感染；组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

腹腔镜技术的推广和发展以较小的创伤达到了更好的治疗效果，提高了医生的临床诊断技术，也避免了许多不必要的开腹手术，成为妇科疾病包括子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎性包块、妇科良性肿瘤首选的治疗方案[7-11]，对于恶性肿瘤的应用尚处于探索阶段。同开腹手术一样，即使微创腹腔镜手术再小的创伤也会对全身各系统、组织、细胞造成一定的影响，导致全身应激反应及机体免疫功能的变化，但与传统开腹手术不同的是腹腔镜手术中需要建立CO2气腹，术中CO2入血所致的高碳酸血症[12]、腹腔高压综合征[13-14]及手术结束后腹腔压骤降引发的缺血/再灌注[15]及电凝切割止血是否会对机体的免疫功能有特殊的影响成为目前关注的焦点。

妇科良性肿瘤患者应用腹腔镜手术腹部切口小，术后瘢痕不明显，较美观，融合诊断与治疗为一体，损伤小对患者生殖功能的影响小[16-19]，术后恢复快，此外腹腔镜手术术后较开腹手术腹壁切口组织及盆腔粘连发生率较低，肠粘连、腹膜炎及肠梗阻等并发症的发生率低，但受手术器械及操作医师熟练程度的影响，治疗成本较高，对医师要求较高，对于肉眼无法发现的较深及较小的肌瘤无法完成探查及治疗，手术器械术中可造成组织热损失，影响子宫肌层愈合，对患者卵巢功能造成一定的影响[20]。本研究分析了腹腔镜子宫全切术与开腹子宫全切术比较，结果显示，腹腔镜子宫全切术患者术中出血量显著少于对照组，术后排气时间及术后住院天数均显著短于对照组，但术中及术后并发症无显著性差异。

作为机体保护自身的防御性结构，免疫系统在机体抗肿瘤、抗感染及术后恢复方面发挥重要的作用，手术引起机体免疫功能的改变主要涉及T淋巴细胞介导的细胞免疫和B细胞介导的体液免疫[8，21]。本研究结果显示，两组患者术后的IgG及C3较术前显著降低，且行腹腔镜子宫全切术的患者显著高于行开腹子宫全切术患者，提示开腹手术对患者机体体液免疫功能的抑制作用比腹腔镜组大，而IL-2及IL-4是参与免疫应答重要的细胞因子，IL-2可促使Th细胞增殖及产生抗体，IL-2在手术开始后1～3 h开始降低[8，22]，持续至48～72 h，当感染发生时持续降低时间延长。IL-4能通过自分泌的方式促进Th2细胞分化，抑制Th1细胞增生及应答，本研究中相同时间点，观察组IL-2较对照组显著升高，但IL-4显著低于对照组，提示观察组机体细胞免疫状态显著优于对照组，免疫功能的下降与术后感染有密切关系，腹腔镜手术创口小，对机体免疫功能的影响小，能降低患者术后感染率。

综上所述，腹腔镜子宫全切术应用于妇科良性肿瘤能够显著减少术中出血量，缩短术后排气时间及术后住院天数，减小对机体免疫功能的影响，值得临床推广应用。

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