小儿病毒性脑炎的诊断与治疗

姜丽

摘要：目的 分析小儿病毒性脑炎临床特征，总结诊断与治疗经验。方法 2013年1月～2014年10月，医院诊断确诊病毒性脑炎44例，采用CT、脑电图（EEG）、MRI、腰穿检查（34例），结合临床表现综合诊断；急性期及早给予抗病毒治疗，首选更昔洛韦，密切监测肝功能及血常规，给药时间10～15 d，同时对症治疗，地西泮止惊治疗，甘露醇、地塞米松降颅压，注意维持水电解质均衡，6例患者联合丙种球蛋白，剂量400 mg/kg·d，连用3～5 d，对症治疗发热、昏迷，恢复期给予康复训练、中枢神经营养剂治疗。结果 重症病毒性脑炎61.36%（27/44）；重症者MRI异常率、CT异常率、脑电图异常率、典型临床表现率高于普通者，差异均有统计学意义（P<0.05）；脑脊液检查异常91.18%（31/34），细胞数增多为5～1000个/mm3，以淋巴细胞增多为主，蛋白轻度上升0.5～1.0 g/L，压力增高11例，糖与氯化物正常；急性期治疗时间2 w～1个月，近期预后不佳11例，1例重症病毒性脑炎死亡，远期预后不佳17例。结论 小儿病毒性脑炎采用影像学检查、腰穿、脑电图、临床表现联合诊断并不困难，治疗需及早采用抗病毒、降颅压治疗，以减轻中枢神经损伤。

关键词：病毒性脑炎；诊断；治疗；并发症

病毒性脑炎是一组由病毒感染引起急性中枢神经系统病变症候群，年发病率约为3.5～4.7/10万，包括单纯疱疹病毒性脑炎、普通病毒性感染性脑炎等，全世界已知上百种病毒与病毒性脑炎有关，但仅1/3～1/4可确定致病病毒[1]。病毒性脑炎病变常侵犯脑膜甚至扩散至脑实质，病程多凶险，多见于小儿，过去该病致残率、致死率较高，存活患者也常伴有后遗症，近年来该病诊疗水平明显提高，但仍有部分患儿预后欠佳[2]。小儿病毒性脑炎症状表现多种多样，轻重悬殊，尚无规范的诊疗路径，总结经验非常必要。2013年1月～2014年10月，医院诊断确诊病毒性脑炎44例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组44患儿，其中男30例、女14例，年龄4个月～11岁、平均（5.5±1.4）岁。症状表现：发热43例、头痛35例、呕吐18例、抽搐21例、嗜睡15例、昏迷17例、巴氏征阳性18例、脑膜刺激征阳性20例。

1.2方法 采用CT、脑电图（EEG）、MRI、腰穿检查（34例）。CT检查采用多层螺旋CT，举证512×512，MRI采用E2.0T 型MRI扫描机，T1加权成像采用TRT00ms。ECG检查采用16导脑电图机扫描计，按照10-20系统放置碘基，时间常数0.3s，滤波50 Hz，分别进行单、双极扫描，记录30 min。治疗包括抗病毒治疗，对于疑似的病毒性脑膜炎，及早给予抗病毒治疗，针对HSV脑炎采用更昔洛韦，伴有水痘带状疱疹的病毒性脑炎也采用更昔洛韦，剂量10 mg/kg·d，治疗期间密切监测肝功能与血常规，给药时间10～15 d。对症治疗包括地西泮止惊治疗，对于伴有颅内压升高小儿给予甘露醇、地塞米松降颅压，注意维持水电解质均衡，边脱水边补液，预防脱水过度。6例患者联合丙种球蛋白，剂量400 mg/kg·d，连用3～5 d。针对患者发热、昏迷等症状对症治疗，恢复期给予康复训练、中枢神经营养剂治疗。

1.3统计学处理 以WPS 数据表录入数据，采用SPSS 18.0软件进行数学处理，计数资料以数（n）或率（%）描述统计，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1诊断结果 44例患儿，其中27例诊断为重症病毒性脑炎，余17例诊断为普通病毒性脑炎。重症患儿CT异常主要表现为单发或多发病灶，可累及白质，MRI表现为双侧或单侧异常，普通患儿CT表现为轻度异常。重症者MRI异常率、CT异常率、脑电图异常率、典型临床表现率高于普通者，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。34例患者进行脑脊液检查，检查显示异常31例，细胞数增多为5～1000个/mm3，以淋巴细胞增多为主，蛋白轻度上升0.5～1.0 g/L，压力增高11例，糖与氯化物正常。

2.2预后 急性期治疗时间2 w～1个月，近期预后不佳11例，主要表现为记忆力减退、反应差，2例遗留癫痫，1例重症病毒性脑炎死亡。远期预后不佳17例，主要为神经系统后遗症，如感觉障碍。

3 讨论

3.1小儿病毒性脑炎诊断 小儿病毒性脑炎发病率高，这与儿童血脑屏障尚不完善有关，病毒极易透过血脑屏障侵入中枢神经系统发病。多数患儿急性起病，早期诊断困难，缺乏典型的临床表现，特别是普通患儿，本次研究中普通脑炎典型临床表现占11.76%，且典型临床表现鉴别并不容易[3]。该病进展迅速，需及早诊断，与癫痫、智力低下等疾病鉴别。

小儿病毒性脑炎诊断主要依赖于临床表现、脑电图、影像学检查、实验室检查、腰穿等， CT、MRI、脑电图、腰穿是诊断主要方法，腰穿可反映脑脊液成分变化，但腰穿接受率低，实验室检查时间长、病毒分离率低。本次研究显示三种方法可有效鉴别诊断重症脑炎，指导早期强化治疗，改善患者预后。CT检查病毒性脑炎，可了解病变严重程度、范围，为诊断提供有效的信息。MRI无创，可较早显示病变的部位、大小、范围、程度，为早期鉴别诊断创造了条件。EEG检查接受率高，可反映神经细胞異常生理电，早期病毒性脑炎异常率较高，研究中普通病毒性脑炎脑电图异常率也达到47.06%，是重要的参考指标。病毒性脑炎以脑膜或脑实质水肿、充血为主要病理改变。

典型的病毒性脑炎CT表现为单发或多发低密度灶，或有混杂密度灶，多数边界清晰，MRI中T1WI可见不均匀低信号影，出血者为高信号影，T2WI表现为高信号，边界清楚，多为为斑片状、脑回样强化病灶[3]。需注意的是，不同时间段影像学、脑电图检查表现可存在较大的差异，特别是疾病早期，异常检出率相对较低，对于普通的脑炎不推荐CT、MRI检查，对于病情进展的重症脑炎，再考虑MRI检查，以提高敏感性。一般而言感染2 d后脑电图检查便可出现异常，阳性率高，在早期诊断中价值更高。

3.2小儿病毒性脑炎治疗 小儿病毒性脑炎治疗方法基本成熟，包括抗病毒治疗、支持治疗、对症治疗、免疫治疗等，抗病毒治疗首选更昔洛韦，利巴韦林、单磷酸阿糖腺苷也是治疗小儿病毒性脑炎的有效药物。抗病毒治疗药物疗效与剂量、应用时间、疗程有关，及早用药非常关键[4]。重症脑炎需大剂量用药。对症支持治疗可改善患儿的营养状况，降低并发症发生风险，减轻中枢神经系统损伤，用药时需注意控制用药速度，脱水补液治疗需适度，避免过度脱水。对于激素、免疫球蛋白治疗小儿病毒性脑炎尚存在争议，一般不推荐激素治疗，对于顽固性难治性病毒性脑炎才考虑激素治疗，丙种球蛋白治疗病毒性脑炎尚缺乏高质量系统评价证据[5]。进入康复期，有必要采用康复训练、脑神经营养等康复治疗，以降低后遗症发生风险。

3.3小结 小儿病毒性脑炎诊断包括临床表现，影像学检查、腰穿、脑电图，临床表现、脑电图及腰穿脑脊液检查是首选，重症进展期脑炎选择MRI，治疗需及早采用抗病毒治疗，积极对症治疗，以减轻中枢神经损伤。近年来基因靶向治疗药物开始涌现，但大规模应用于临床有待时日。

参考文献：

[1]Seki M， Suzuki S， Suzuki N，et a1. Limbic encephalitis up to date [J].Nippon Rinsho， 2011， 69（3）：442-447.

[2]谢艺红，杨进业，谭毅，等.病毒性脑炎临床特征分析及临床诊断质量评价[J].疾病监测，2012，27（4）：256-259.

[3]纪祥，罗军，吕建广，等.脑部多发性硬化的CT、MRI表现[J].临床荟萃，2011，26（16）：1452-1453.

[4]郭虎，陆海英，郑帼.对病毒性脑炎的再认识[J].中华全科医学，2011，9（12）：1861-1863.

[5]王团美，查文婷.丙种球蛋白联合阿昔洛韦 / 更昔洛韦治疗小儿病毒性脑炎的 meta 分析[J].中南药学，2015，13（1）：99-101.

编辑/蔡睿琳